Thiopental Inresa – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Thiopentalum natricum et natrii carbonas, corresp. natrium max. 56 mg (pro vitro)

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Polvere per soluzione iniettabile/per infusione (e.v.)

1 flaconcino da 20 ml contiene thiopentalum natricum et natrii carbonas 0.5 g (corresp. thiopentalum 0.42–0.435 g).

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Thiopental Inresa è indicato

1.come unico anestetico per interventi brevi di durata inferiore a 15 minuti;

2.per l'induzione dell'anestesia prima dell'uso di altri anestetici;

3.come supplemento nell'anestesia regionale;

4.come ipnotico nell'anestesia combinata con analgesici e miorilassanti;

5.per il controllo degli stati convulsivi durante o dopo un'anestesia inalatoria o locale o dovuti ad altre cause.

Posologia/Impiego

Thiopental Inresa deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»). Non esiste uno schema posologico fisso. La posologia deve tenere conto dell'età, del sesso, del peso corporeo e delle condizioni del paziente (in particolare funzione cardiocircolatoria e respiratoria) (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

I pazienti giovani e gli uomini richiedono in genere dosi maggiori per kg di p.c. La dose deve essere ridotta nei pazienti anziani e in caso di grave insufficienza epatica e renale.

In caso di ulteriori somministrazioni occorre ricordare che la sostanza si accumula.

Premedicazione

Consiste in genere in atropina o scopolamina per inibire i riflessi vagali e la secrezione.

In aggiunta si somministra frequentemente una benzodiazepina o un oppiaceo. L'effetto massimo di questi medicamenti va raggiunto poco prima dell'induzione dell'anestesia.

Dose di prova

Iniettare e.v. una dose di prova di 25–75 mg di tiopentale sodico (equivalenti a 1–3 ml di soluzione di Thiopental Inresa 2.5 %) per verificare la tolleranza e la risposta del paziente. Il paziente va quindi monitorato attentamente per 60 secondi. In alternativa alla soluzione di tiopentale sodico 2.5 %, per la dose di prova e durante l'induzione si può usare anche una soluzione di tiopentale sodico 1 %.

Uso di Thiopental Inresa come unico anestetico per interventi brevi di durata inferiore a 15 minuti

In questo caso, si ottiene la profondità desiderata dell'anestesia mediante iniezioni ripetute di piccole dosi o con un'infusione di Thiopental Inresa 0.2–0.4 %. (Per queste concentrazioni basse non si deve usare acqua per preparazioni iniettabili, perché potrebbe comparire emolisi. Le soluzioni possono però essere preparate con soluzione iniettabile di glucosio 5 % in acqua o soluzione iniettabile di cloruro di sodio 0.9 %). Se si somministra un'infusione, la profondità dell'anestesia può essere controllata regolando la velocità d'infusione.

Induzione

Nei pazienti adulti di altezza e peso medi, l'induzione va effettuata con 50–75 mg di tiopentale sodico (equivalenti a 2–3 ml di una soluzione di Thiopental Inresa 2.5 %) a intervalli di 20–40 secondi, in base alla reazione. Dopo l'induzione, se il paziente si muove, possono essere somministrate ulteriori iniezioni di 25–50 mg di principio attivo. Per ridurre al minimo la depressione respiratoria e un possibile sovradosaggio, si raccomanda un'iniezione lenta.

Un'apnea momentanea è tipica dopo ogni somministrazione e, con dosi maggiori, si osserva anche una riduzione progressiva dell'escursione respiratoria. Il polso rimane normale o aumenta lievemente in maniera reversibile. Il rilassamento muscolare si ottiene in genere 30 secondi dopo la perdita di coscienza (controllo del tono dei muscoli masticatori). Le pupille possono essere dilatate e in seguito contratte, la reazione alla luce si mantiene in genere fino al raggiungimento della profondità desiderata dell'anestesia. Nistagmo e strabismo divergente sono caratteristici degli stadi superficiali, mentre nell'anestesia chirurgica gli occhi sono centrali e fissi, i riflessi corneale e congiuntivale scompaiono.

Uso di Thiopental Inresa nell'anestesia combinata

Quando Thiopental Inresa viene somministrato nell'anestesia combinata con un miorilassante e un analgesico inalatorio, la dose totale di Thiopental Inresa può essere stimata e va somministrata suddivisa in 2–4 dosi parziali. Con questa tecnica possono comparire brevi episodi di apnea che potrebbero richiedere la ventilazione meccanica. Per un'induzione rapida, nei pazienti adulti di altezza e peso normali si somministra una dose iniziale di 210–280 mg di tiopentale sodico (equivalenti a 3–4 mg/kg) Thiopental Inresa.

Uso nel controllo degli stati convulsivi nell'anestesia

Per questa indicazione si somministrano 75–125 mg di Thiopental Inresa (3–5 ml di soluzione di tiopentale sodico 2.5 %). Nei pazienti con convulsioni dovute ad anestetici locali, la dose va aumentata da 125 a 250 mg. La dose da somministrare dipende da quella dell'anestetico locale e dalle sue proprietà convulsivanti.

Per la preparazione delle soluzioni (vedere «Altre indicazioni, Preparazione della soluzione iniettabile»).

Uso di Thiopental Inresa nei bambini

Non è possibile fornire un'indicazione posologica precisa, perché l'effetto di Thiopental Inresa è variabile e individuale. L'anestesista deve tenerne conto. In genere, la dose è compresa tra 2 e 8 mg/kg. I pazienti giovani richiedono in genere una dose maggiore per kg di peso corporeo rispetto ai pazienti anziani. Si raccomanda di stabilire la posologia in base all'età, al peso, alle condizioni fisiche e alla risposta a una «dose di prova».

Controindicazioni

Thiopental Inresa non deve essere usato in caso di

• ipersensibilità nota ai componenti di Thiopental Inresa o ai barbiturici;
• intossicazioni acute da alcool, ipnotici, antidolorifici e psicofarmaci;
• pazienti con grave compromissione respiratoria, stato asmatico, porfiria latente acuta intermittente; porfiria mista (porfiria variegata), ipertensione maligna, shock, condizioni infiammatorie della bocca, della mascella e della nuca e in assenza di vene idonee per la somministrazione endovenosa.

Avvertenze e misure precauzionali

Nelle situazioni seguenti, ridurre la dose e iniettare il medicamento lentamente:

Gravi malattie cardiovascolari, ipovolemia, ipotensione arteriosa, insufficienza endocrina (ipofisi, tiroide, corteccia surrenale, pancreas) e malattia di Addison. Siccome in questi pazienti le dosi «normali» sono associate a un rischio elevato di grave ipotensione arteriosa e scompenso circolatorio, la posologia deve essere ridotta.

Condizioni in grado di prolungare o potenziare l'effetto ipnotico, quali premedicazione eccessiva, disturbi della funzionalità epatica e renale, mixedema, aumento del BUN, anemia grave, miastenia grave, distrofia muscolare, aumento della pressione endocranica e asma/malattie ostruttive delle vie respiratorie all'anamnesi.

Inoltre, Thiopental Inresa va usato con particolare cautela nei lattanti e nei pazienti con malattie metaboliche, tra cui il diabete mellito.

Nelle procedure diagnostiche o terapeutiche sulle vie respiratorie superiori, in particolare nei bambini, bisogna tener presente la possibile comparsa di iperreflessia (aumento dei riflessi) e laringospasmo (contrazione dei muscoli laringei).

Uso nei pazienti neurologici con aumento della pressione endocranica

Con l'uso di tiopentale è stata segnalata ipokaliemia grave o refrattaria durante l'infusione; dopo il termine dell'infusione, con tiopentale può comparire una grave iperkaliemia di rebound. Pertanto, al termine del trattamento con tiopentale va tenuta in considerazione una potenziale iperkaliemia di rebound.

Misure precauzionali speciali

L'uso di Thiopental Inresa va monitorato continuamente da personale esperto in anestesia e l'equipaggiamento per il supporto respiratorio e circolatorio deve essere disponibile e pronto all'uso. Inoltre, devono essere disponibili l'apparecchiatura necessaria per la rianimazione e per l'intubazione endotracheale e l'ossigeno. Le vie aeree devono essere mantenute pervie.

In caso di iniezione troppo rapida, sussiste il rischio di una marcata caduta della pressione arteriosa.

Thiopental Inresa non è approvato per l'uso endovenoso continuativo di durata pari o superiore a 15 minuti. Dopo somministrazione e.v. continuativa di tiopentale sodico per diverse ore, si sono osservate necrosi tissutali.

Evitare assolutamente l'iniezione extravasale o intrarteriosa.

Iniezione extravasale

L'iniezione extravasale va assolutamente evitata. Prima dell'iniezione occorre controllare attentamente che l'ago si trovi all'interno del lume venoso. L'iniezione extravasale può portare a irritazioni tissutali che possono variare dal dolore alla pressione fino allo spasmo venoso e alla necrosi pronunciata. Dopo un'iniezione extravasale, l'irritazione locale può essere attenuata con l'iniezione locale di procaina 1 %; inoltre, in tal modo si ottiene una vasodilatazione. L'applicazione locale di calore migliora il flusso sanguigno nell'area interessata e accelera l'eliminazione dell'infiltrato.

Iniezione intrarteriosa

L'iniezione intrarteriosa va assolutamente evitata. Essa può indurre spasmo vascolare, lesioni endoteliali, trombosi e forte dolore nell'intera area dell'arteria interessata, con pallore del braccio e delle dita, fino alla necrosi delle dita. Se il paziente riferisce dolore, l'iniezione va immediatamente interrotta. Le misure da intraprendere dipendono dalla gravità dei sintomi.

Esse comprendono quanto segue:

1.Diluire Thiopental Inresa dopo l'iniezione rimuovendo il laccio emostatico e gli indumenti stretti.

2.Lasciare l'ago possibilmente nella stessa sede.

3.Iniettare nell'arteria una soluzione diluita di papaverina (40–80 mg) o una soluzione di procaina 1 %, per inibire lo spasmo della muscolatura liscia.

4.Se necessario, blocco simpatico del plesso brachiale e/o del ganglio stellato, per alleviare il dolore e favorire la formazione del circolo collaterale. In caso di necessità, si può iniettare papaverina nell'a. succlavia.

5.Salvo controindicazioni per altri motivi, somministrare eparina per prevenire la formazione di trombi.

6.Considerare l'infiltrazione di un alfabloccante, come la fentolamina, nei tessuti interessati dallo spasmo vascolare.

7.Inoltre, trattamento sintomatico su richiesta.

Questo medicamento contiene max. 56 mg di sodio per flaconcini da 20 ml equivalente a circa 2.8 % dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Interazioni

I seguenti medicamenti hanno effetti su Thiopental Inresa:

In caso di associazione con altre sostanze ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale (per es. benzodiazepine, oppiacei, altri barbiturici) o alcool, occorre tenere presente che gli effetti depressivi sul SNC vengono potenziati in modo additivo. Ciò riguarda anche la depressione respiratoria centrale (oppioidi).

Anche le sostanze che competono con Thiopental Inresa per il legame con le proteine plasmatiche, quali le sulfonamidi, possono potenziare l'effetto di Thiopental Inresa e ridurre la dose necessaria per l'induzione.

Thiopental Inresa ha i seguenti effetti su altri medicamenti:

Se si usa ripetutamente Thiopental Inresa a breve distanza di tempo, occorre tenere presente che può avere un effetto di induzione degli enzimi epatici. Di conseguenza, la degradazione di altri medicamenti, quali i derivati cumarinici, i corticoidi e i contraccettivi orali, può essere accelerata e il loro effetto può essere ridotto.

La tossicità del metotrexato aumenta.

Inoltre sono note interazioni con le seguenti sostanze:

Analgesici

Acido acetilsalicilico: effetto potenziato e prolungato del tiopentale.

Oppioidi: riduzione dell'insensibilità al dolore.

Antipertensivi

Diazossido: ipotensione.

Antinfettivi (sulfonamidi)

Sulfisossazolo: riduzione della dose necessaria di tiopentale.

Broncospasmolitici

Aminofillina: antagonismo con tiopentale.

Neurolettici

Fenotiazine: ipotensione.

Sedativi

Midazolam: sinergismo.

Uricosurici

Probenecid: effetto potenziato e prolungato del tiopentale.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Non sono disponibili studi controllati né sugli animali né in donne in gravidanza.

Tiopentale attraversa la barriera placentare. Pertanto, Thiopental Inresa non deve essere usato in donne in gravidanza, a meno che non sia chiaramente necessario. Tenere presente il marcato effetto depressivo del tiopentale sodico sulla funzione respiratoria e circolatoria del neonato quando si utilizza Thiopental Inresa nelle fasi tardive della gravidanza o durante il parto. Nei neonati di donne esposte al tiopentale, si sono osservati sintomi da astinenza.

Allattamento

Thiopental Inresa passa nel latte materno. A causa dell'immaturità del metabolismo, le concentrazioni nel sangue del bambino allattato al seno possono essere maggiori di quelle materne. Thiopental Inresa è ancora rilevabile nel latte materno 36 ore dopo l'iniezione di una dose singola di 5.0 mg/kg di peso corporeo. L'allattamento deve essere interrotto durante e per un tempo adeguato dopo l'uso di Thiopental Inresa, in particolare in caso di somministrazione ripetuta.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

I pazienti devono evitare di guidare veicoli e utilizzare macchine fino a 24 ore dopo l'anestesia.

Effetti indesiderati

Disturbi del sistema immunitario

Comune: reazioni allergiche e pseudo-allergiche (per es. broncospasmo e laringospasmo, alterazioni cutanee eritematose ed edematose).

Molto raro: gravi reazioni allergiche quali shock anafilattico e anemia emolitica di origine allergica con insufficienza renale e paralisi radiale.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Singoli casi: ipokaliemia, iperkaliemia.

Disturbi psichiatrici

Molto comune: stati di euforia (10–12 %), eventi onirici (circa 40 %) in parte sgradevoli.

Patologie del sistema nervoso

Sonnolenza, recupero e confusione mentale prolungati (in base alla dose), amnesia.

Thiopental Inresa può abbassare la soglia del dolore.

Patologie cardiache

Depressione miocardica, aritmie cardiache, ipotensione, tachicardia, vasodilatazione (vedere anche «Misure in caso di sovradosaggio»).

Patologie vascolari

Trombosi venosa, flebite, occlusione vascolare con ischemia tissutale a seguito di stravaso, dolore venoso dopo iniezione endovenosa.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: depressione respiratoria, apnea (soprattutto in caso di induzione troppo rapida dell'anestesia), starnuti, tosse, broncospasmo, ipoventilazione con apnea di breve durata.

Laringospasmo: può comparire durante una leggera anestesia con tiopentale, durante l'intubazione o anche in assenza di intubazione, se corpi estranei o secrezioni causano irritazioni delle vie respiratorie. Una premedicazione con atropina o scopolamina e una benzodiazepina o oppiacei consente di inibire i riflessi vagali laringei e bronchiali e di ridurre fortemente le secrezioni. L'uso di miorilassanti o della ventilazione a pressione con ossigeno migliora in genere il laringospasmo. Nei casi gravi può essere indicata la tracheotomia.

Patologie gastrointestinali

Nausea, vomito (raro), singhiozzo nella respirazione spontanea e con maschera.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Orticaria.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Brividi («shivering», vedere anche «Misure in caso di sovradosaggio»).

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Risposta febbrile, infezione/dolore nella sede di iniezione.

Altro

Edemi.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Il sovradosaggio può essere dovuto alla somministrazione troppo rapida o ripetuta.

Segni e sintomi

Depressione respiratoria, apnea, non comunemente laringospasmo, tosse e altri problemi respiratori, ipotensione e collasso cardiovascolare.

Trattamento

In caso di sovradosaggio sospetto o manifesto, la somministrazione di Thiopental Inresa va immediatamente interrotta. Mantenere la pervietà delle vie aeree (se necessario, intubazione) e somministrare ossigeno, se necessario con ventilazione meccanica.

In caso di collasso cardiovascolare, favorire l'aumento della pressione arteriosa con espansori di volume e/o vasopressori.

Depressione respiratoria

La depressione respiratoria (ipoventilazione, apnea), riconducibile a una reazione anomala a Thiopental Inresa o a un sovradosaggio, va trattata come descritto alla voce «Trattamento». Thiopental Inresa può causare depressione respiratoria come gli anestetici inalatori. Mantenere la pervietà delle vie aeree.

Depressione miocardica

Può comparire depressione miocardica proporzionale alla dose somministrata di tiopentale. Da ciò può derivare una reazione ipotensiva, in particolare nei pazienti cardiopatici. In caso di aumentata pCO₂ (pressione di anidride carbonica) possono comparire aritmie. Se la ventilazione è sufficiente, sono rare. La depressione miocardica va trattata come descritto alla voce «Trattamento». Thiopental Inresa non sensibilizza il cuore all'adrenalina e ad altre ammine simpaticomimetiche.

Brividi

I brividi («shivering») dopo Thiopental Inresa sono una reazione termica. Il trattamento prevede il riscaldamento del paziente con coperte di lana, l'innalzamento della temperatura ambiente a circa 26 °C, la somministrazione di basse dosi di petidina e.v. e la somministrazione di O₂ durante la fase di shivering.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

N01AF03

Meccanismo d'azione/farmacodinamica

Tiopentale sodico è un tiobarbiturico e l'analogo solforico del pentobarbital. Appartiene ai barbiturici «a durata d'azione ultrabreve» o «ad azione rapida». Dopo somministrazione endovenosa di Thiopental Inresa, entro 30–40 secondi compaiono ipnosi e anestesia a seguito della depressione del SNC, ma non analgesia. Il paziente si riprende entro 30 minuti dalla somministrazione di una dose singola. Le somministrazioni ripetute prolungano l'anestesia, perché il tiopentale sodico si deposita nei muscoli e nel tessuto adiposo. Come tutti i barbiturici, Thiopental Inresa ha un effetto depressivo sulla funzione cardiaca, circolatoria e respiratoria. Questi effetti sono ancora più marcati rispetto agli anestetici inalatori, in caso di somministrazione e.v. troppo rapida. I barbiturici non hanno alcun effetto miorilassante.

Come meccanismo d'azione dei barbiturici, si ritiene che potenzino gli effetti dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e riducano quelli del glutamato, e che riducano direttamente l'eccitabilità tramite l'aumento della conducibilità di membrana, con conseguente depressione dell'eccitabilità neuronale e induzione dell'anestesia. Come ipnotici sedativi, sembra che i barbiturici agiscano sul talamo. Essi riducono la trasmissione ascendente del sistema reticolare e agiscono quindi sulla trasmissione degli impulsi alla corteccia.

Efficacia clinica

Non specificato.

Farmacocinetica

Assorbimento

Thiopental Inresa agisce immediatamente dopo l'iniezione endovenosa. Siccome il tiopentale non è ionizzato, non vi è una «barriera ematoencefalica». 3–4 mg/kg di tiopentale inducono normalmente perdita di coscienza. In un paziente di statura media, una dose singola di 400 mg e.v. porta subito a una concentrazione plasmatica di circa 30 mg/litro.

Distribuzione

La concentrazione nel liquido cerebrospinale è leggermente inferiore a quella plasmatica. La distribuzione dipende dalla lipofilia, dalla percentuale di legame alle proteine (circa 80 %) e dal grado di ionizzazione. La rapida riduzione della concentrazione plasmatica è dovuta alla distribuzione nei tessuti. Nella somministrazione ripetuta, il tessuto adiposo funge da deposito, con concentrazioni 6–12 volte superiori a quelle plasmatiche. Il rilascio lento prolunga la durata dell'anestesia.

Metabolismo

Il tiopentale è metabolizzato prevalentemente nel fegato in prodotti farmacologicamente inattivi. Il tasso metabolico è del 10–15 % per ora.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione dopo una singola dose endovenosa è di 3–8 ore. I metaboliti vengono eliminati prevalentemente con le urine.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Disfunzioni epatiche e renali

L'eliminazione può essere ritardata in caso di insufficienza epatica e renale.

Pazienti anziani

Negli anziani, il metabolismo del tiopentale è in genere più lento.

Dati preclinici

Mutagenicità

Gli studi relativi a un effetto mutageno del tiopentale sono insufficienti.

Cancerogenicità

Non sono disponibili studi sulla cancerogenicità.

Tossicità per la riproduzione

Non sono disponibili studi controllati sugli animali.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Le soluzioni torbide di tiopentale sodico non devono essere utilizzate. Le soluzioni di succinilcolina o altre sostanze con pH acido non devono essere miscelate con le soluzioni di tiopentale. Qualsiasi abbassamento del pH (anidride carbonica!) favorisce la formazione dell'acido insolubile.

Incompatibilità con propanidide nella stessa siringa. Il medicamento può essere somministrato soltanto in combinazione con i medicamenti riportati sotto «Indicazioni per la manipolazione».

Stabilità

Thiopental Inresa non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Il prodotto non contiene conservanti e pertanto le soluzioni ricostituite devono essere usate immediatamente. Eliminare gli eventuali residui. Non risterilizzare.

Precauzioni particolari per la conservazione

Conservare a temperatura ambiente (15–25 °C).

Conservare nella confezione originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Preparazione della soluzione iniettabile/per infusione

Thiopental Inresa è fornito come polvere bianco-giallastra. La soluzione va preparata utilizzando uno dei tre solventi seguenti:

acqua per preparazioni iniettabili, cloruro di sodio 0.9 %, glucosio 5 %.

Le concentrazioni cliniche necessarie per la somministrazione e.v. intermittente sono comprese tra 2.0 % e 5.0 %. Nella maggior parte dei casi sono necessarie concentrazioni comprese tra 2.0 % e 2.5 %. Una soluzione al 3.4 % in acqua per preparazioni iniettabili è isotonica. Una soluzione acquosa inferiore al 2.0 % può indurre emolisi. Pertanto, l'acqua per preparazioni iniettabili non deve essere usata per le concentrazioni basse.

L'iniezione extravasale o intrarteriosa è particolarmente pericolosa a concentrazioni superiori al 2.5 %.

Per l'infusione si utilizzano concentrazioni dello 0.2 % o 0.4 %.

TABELLA: Calcolo per le varie concentrazioni

* Non utilizzare acqua come diluente per queste concentrazioni, a causa del rischio di emolisi.

Numero dell'omologazione

62'451 (Swissmedic).

Confezioni

Thiopental Inresa 0.5 g: 25 flaconcini da 20 ml (B)

Titolare dell’omologazione

Ospedalia AG, Hünenberg.

Stato dell'informazione

Settembre 2020