Sufenta/- Forte – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Sufentanilum ut Sufentanili citras.

Sostanze ausiliarie

Natrii chloridum (3,54 mg di sodio per 1 ml), Acidum hydrochloridum, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabile.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Sufenta soluzione iniettabile: 5 µg Sufentanilum (in forma di 0,0075 mg Sufentanili citras) per ml.

Sufenta forte soluzione iniettabile: 50 µg Sufentanilum (in forma di 0,075 mg Sufentanili citras) per ml.

Sufenta/Sufenta forte è una soluzione acquosa, sterile e isotonica.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Sufenta/Sufenta forte per via epidurale è indicato negli adulti

• Per il trattamento postoperatorio del dolore in seguito a interventi di chirurgia generale, chirurgia toracica, interventi ortopedici e taglio cesareo.
• Come adiuvante analgesico insieme alla bupivacaina per via epidurale durante il travaglio e il parto per via vaginale.

Sufenta/Sufenta forte per via endovenosa è indicato negli adulti

• Come analgesico di base durante la fase di induzione e mantenimento di un'anestesia combinata in interventi di chirurgia generale, ginecologici o ortopedici.
• Come unico anestetico generale per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in interventi cardiochirurgici e neurochirurgici maggiori.

Usi nei bambini

• Sufenta/Sufenta forte per via endovenosa è indicato nei bambini di età superiore a 1 mese come adiuvante analgesico durante la fase di induzione e/o mantenimento di un'anestesia generale bilanciata.
• Sufenta/Sufenta forte per via epidurale è indicato nei bambini da 1 anno in su per il trattamento postoperatorio del dolore in seguito a interventi di chirurgia generale, interventi toracici e ortopedici.

Posologia/Impiego

Obiettivi terapeutici e interruzione del trattamento

Prima di iniziare il trattamento con Sufenta/Sufenta forte, in conformità con le linee guida per la terapia del dolore, occorre concordare con il paziente una strategia terapeutica, inclusi la durata e gli obiettivi del trattamento.

Durante il trattamento, il medico e il paziente devono avere contatti regolari per valutare la necessità di continuare il trattamento, prendere in considerazione l'interruzione del medicamento e, se necessario, aggiustare la posologia. Se un paziente non necessita più del trattamento con Sufenta/Sufenta forte, può essere consigliabile ridurre gradualmente la dose per prevenire sintomi da astinenza (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»). In caso di controllo insufficiente del dolore, occorre considerare la possibilità di assuefazione (tolleranza) e progressione della malattia di base (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Posologia abituale

Il dosaggio deve essere determinato individualmente sulla base dell'età, del perso corporeo, delle condizioni generali del paziente, della condizione patologica di base, dell'uso di altri medicamenti e del tipo di procedura chirurgica e di anestesia.

Qualora fossero necessarie dosi supplementari, occorre tenere conto dell'effetto della dose iniziale.

Somministrazione epidurale

Prima di iniettare Sufenta/Sufenta forte è necessario verificare il corretto posizionamento dell'ago o del catetere nello spazio epidurale.

Uso per il trattamento postoperatorio del dolore: Di norma una dose iniziale di 30-50 µg determina un adeguato sollievo dal dolore per 4-6 ore. Qualora si rilevi una diminuzione dell'effetto analgesico, è possibile somministrare dosi supplementari di 25 µg in bolo.

La durata di utilizzo nel periodo postoperatorio non deve superare le 24 ore.

Uso come adiuvante analgesico durante il travaglio e il parto: L'aggiunta di 10 µg di Sufenta/Sufenta forte alla bupivacaina epidurale (0,125-0,25%) procura un'analgesia più lunga e di migliore qualità. Se necessario, è possibile somministrare due dosi successive di questa associazione. Non superare la dose complessiva di 3× 10 µg di sufentanil per parto.

Gruppi di pazienti speciali

Pazienti anziani (di età ≥65 anni)

Nei pazienti anziani e debilitati è necessario ridurre la dose. Sebbene nei pazienti anziani non si sia osservato un aumento dell'emivita plasmatica, si è riscontrata una maggiore incidenza di alterazioni dei parametri cardiovascolari.

Pazienti pediatrici

La somministrazione epidurale di Sufenta/Sufenta forte ai bambini può essere eseguita solo da anestesisti specializzati nell'anestesia epidurale pediatrica e nel trattamento degli effetti depressivi respiratori degli oppioidi. Devono essere prontamente disponibili attrezzature appropriate per la rianimazione, ivi compresi dispositivi di sicurezza delle vie aeree e un antagonista degli oppioidi.

I pazienti pediatrici devono essere monitorati per almeno 2 ore dopo la somministrazione di Sufenta/Sufenta forte per rilevare eventuali sintomi di una depressione respiratoria. I dati sull'uso epidurale di Sufenta/Sufenta forte nei pazienti pediatrici sono limitati.

Bambini di età <1 anno

Non esistono dati disponibili per la somministrazione epidurale di Sufenta/Sufenta forte in neonati e lattanti sotto i 3 mesi, mentre quelli sulla somministrazione epidurale di Sufenta/Sufenta forte in bambini fra 3 mesi e 1 anno sono limitati (vedere «Proprietà/effetti»). La sicurezza e l'efficacia di Sufenta/Sufenta forte nei bambini di età inferiore a 1 anno non sono state stabilite (cfr. «Proprietà/effetti»). Per questo motivo non è possibile indicare una dose raccomandata per i bambini in questa fascia d'età.

Bambini di età ≥1 anno

Negli studi clinici un'unica dose in bolo di 0,25-0,75 µg/kg di Sufenta/Sufenta forte somministrata durante un intervento ha indotto sollievo dal dolore per un periodo compreso tra 1 e 12 ore. La durata effettiva dell'analgesia è influenzata dalla procedura chirurgica e dall'uso concomitante di un anestetico locale amidico per via epidurale.

Somministrazione endovenosa

Per evitare l'insorgenza di bradicardia è possibile somministrare una piccola dose di un anticolinergico per via endovenosa (e.v.) appena prima di indurre l'anestesia.

Uso come adiuvante analgesico: In pazienti sottoposti a interventi di chirurgia generale, dosi iniziali di 0,5-5 µg/kg di Sufenta/Sufenta forte procurano un'analgesia profonda. Le risposte simpatiche e ormonali all'intervento chirurgico vengono ridotte, garantendo così una sufficiente stabilità cardiovascolare. La durata dell'effetto è dose-dipendente. Di solito una dose di 0,5 µg/kg agisce per circa 50 minuti. Eventuali dosi supplementari di 10-25 µg devono essere adattate alle esigenze di ciascun paziente e al restante tempo previsto per terminare l'intervento.

Uso come unico anestetico generale: Dosi superiori a 5 µg/kg inducono il sonno e un livello di analgesia dose-dipendente senza l'impiego di anestetici aggiuntivi. Inoltre, vengono attenuate le risposte simpatiche e ormonali allo stimolo chirurgico. Iniezioni successive di 25-50 µg sono generalmente sufficienti a mantenere la stabilità cardiovascolare durante l'anestesia.

Gruppi di pazienti speciali

Pazienti anziani (di età ≥65 anni)

Nei pazienti anziani e debilitati è necessario ridurre la dose. Sebbene nei pazienti anziani non si sia osservato un aumento dell'emivita plasmatica, si è riscontrata una maggiore incidenza di alterazioni dei parametri cardiovascolari.

Pazienti pediatrici

Bambini di età ≤1 mese (neonati)

Data l'elevata variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati, non è possibile fornire alcuna raccomandazione posologica (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali», «Proprietà/effetti»).

Bambini di età >1 mese

Il pretrattamento con un anticolinergico come l'atropina è raccomandato per tutti i dosaggi (se non espressamente controindicato).

Induzione dell'anestesia

Sufenta/Sufenta forte può essere somministrato mediante infusione lenta di un bolo di 0,2-0,5 µg/kg in 30 secondi o in un tempo più lungo in combinazione con un agente che induce anestesia. Per gli interventi maggiori (ad es. interventi cardiaci) è possibile somministrare dosi fino a 1 µg/kg.

Mantenimento dell'anestesia in pazienti ventilati

Sufenta/Sufenta forte può essere somministrato come parte di un'anestesia generale bilanciata. Il dosaggio dipende dalla dose degli agenti anestetici usati in concomitanza, dal tipo e dalla durata dell'intervento. Negli interventi cardiaci, un bolo iniziale di 0,3-2 µg/kg somministrato mediante infusione lenta nell'arco di oltre 30 secondi può essere seguito se necessario da dosi ripetute di 0,1-1 µg/kg, fino a un massimo totale di 5 µg/kg.

Controindicazioni

Ipersensibilità riconosciuta al sufentanil e ad altri oppioidi.

Come per altri oppiacei somministrati per via epidurale, Sufenta/Sufenta forte non deve essere usato in presenza di: emorragie gravi o shock, setticemia, infezioni al sito di iniezione, disturbi nel processo di emostasi come trombocitopenia e coagulopatia, in caso di terapia anticoagulante o di terapia concomitante con altri medicamenti, oppure in condizioni cliniche che potrebbero rappresentare una controindicazione alla somministrazione epidurale.

La somministrazione endovenosa è controindicata durante il travaglio oppure, in caso di parto cesareo, prima del clampaggio del cordone ombelicale, in quanto sussiste il rischio di una depressione respiratoria nel neonato. Per contro, la somministrazione epidurale di sufentanil in dosi fino a 30 µg durante il travaglio non incide sulle condizioni della madre e del neonato (cfr. «Gravidanza/allattamento»).

Avvertenze e misure precauzionali

Depressione respiratoria

Come con tutti gli oppioidi, con l'uso di Sufenta/Sufenta forte sussiste un rischio di depressione respiratoria clinicamente rilevante. Se non riconosciuta e trattata immediatamente, la depressione respiratoria può portare ad arresto respiratorio e morte. Il trattamento della depressione respiratoria prevede, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, una stretta sorveglianza, misure di supporto e la somministrazione di antagonisti degli oppioidi. La depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale può manifestarsi in qualsiasi momento della terapia; il rischio è maggiore all'inizio della terapia o dopo un aumento della dose.

In caso di analgesia profonda la depressione respiratoria può prolungarsi fino al postoperatorio o ripresentarsi in questa fase. È quindi necessario monitorare costantemente i pazienti e disporre di attrezzature di rianimazione e di un antagonista degli oppioidi.

Un'iperventilazione durante l'anestesia può avere effetti sulla ventilazione nel postoperatorio.

Disturbi respiratori correlati al sonno

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori correlati al sonno, incluse apnea centrale del sonno (CSA) e ipossiemia correlata al sonno. L'uso di oppioidi aumenta il rischio di CSA in modo dose-dipendente. Nei pazienti con CSA occorre prendere in considerazione la riduzione della dose complessiva di oppioidi.

Uso concomitante di depressori del sistema nervoso centrale

L'uso concomitante di oppioidi con benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale può provocare grave sedazione, depressione respiratoria, coma e morte.

In considerazione di questi rischi, gli oppioidi e le benzodiazepine o altri medicamenti ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale possono essere somministrati in concomitanza solo a quei pazienti per i quali non possano essere considerate opzioni terapeutiche alternative. Qualora si decida di prescrivere Sufenta/Sufenta forte in concomitanza con benzodiazepine o altri medicamenti ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale, si dovrà scegliere la posologia minima efficace e ridurre al minimo la durata della co-somministrazione. I pazienti devono essere attentamente monitorati per i segni e i sintomi di depressione respiratoria e sedazione (cfr. la rubrica «Interazioni»).

Dipendenza da medicamenti e potenziale di abuso

Con la somministrazione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza, dipendenza fisica e/o psicologica. L'uso di oppioidi può portare a una dipendenza iatrogena. Come altri oppioidi, Sufenta/Sufenta forte è associato a un potenziale di abuso e tutti i pazienti che ricevono oppioidi devono essere monitorati per segni di abuso e di dipendenza. I pazienti ad aumentato rischio di abuso di oppioidi possono comunque essere adeguatamente trattati con oppioidi, ma devono essere sottoposti a monitoraggio addizionale per eventuali segni di uso errato, abuso o dipendenza.

L'uso ripetuto di Sufenta/Sufenta forte può portare a un disturbo da uso di oppioidi (OUD). L'abuso o l'uso improprio intenzionale di Sufenta/Sufenta forte può portare a sovradosaggio e/o decesso. Il rischio di sviluppare OUD è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli/sorelle) di disturbi da uso di sostanze (compreso il disturbo da uso di alcol), nei fumatori o nei pazienti con altri disturbi psichici (ad esempio depressione maggiore, ansia e disturbi della personalità) in anamnesi. I pazienti devono essere monitorati per segni di comportamento di dipendenza (drug-seeking behaviour) (ad es. richiesta precoce di rinnovo della ricetta). Ciò prevede anche il controllo degli oppioidi e dei medicamenti psicoattivi (come le benzodiazepine) usati in concomitanza. Per i pazienti con segni e sintomi di OUD occorre prendere in considerazione il consulto con uno specialista delle dipendenze.

Sospensione del trattamento e sindrome da astinenza

La somministrazione ripetuta a brevi intervalli per periodi prolungati può portare allo sviluppo di una sindrome da astinenza dopo l'interruzione della terapia. In rari casi dopo la sospensione di Sufenta/Sufenta forte sono stati segnalati sintomi come tachicardia, ipertensione e agitazione in caso di interruzione improvvisa, in particolare dopo somministrazione prolungata per più di 3 giorni. In tali casi una ripresa e una riduzione dell'infusione sono state di beneficio. L'uso di Sufenta/Sufenta forte nei pazienti ventilati meccanicamente in terapia intensiva non è raccomandato per più 3 giorni.

Esposizione accidentale

I pazienti e coloro che li assistono devono essere informati che Sufenta/Sufenta forte contiene un principio attivo in una quantità che può essere fatale, soprattutto per i bambini. I pazienti e coloro che li assistono devono essere istruiti a tenere tutte le unità di dosaggio fuori dalla portata dei bambini e a smaltire correttamente le unità di dosaggio aperte o non utilizzate.

Sindrome da astinenza neonatale da oppioidi

L'uso prolungato di Sufenta/Sufenta forte durante la gravidanza può causare sindrome da astinenza neonatale da oppioidi, che è potenzialmente rischiosa per la vita se non viene tempestivamente riconosciuta e trattata. La terapia deve essere effettuata in base ai protocolli sviluppati dagli esperti in neonatologia. Nel caso in cui risulti necessario l'impiego prolungato di oppioidi in una donna in gravidanza, occorre avvisare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che all'occorrenza sia disponibile il trattamento adeguato.

Rigidità muscolare

Sufenta/Sufenta forte somministrato per via endovenosa può causare rigidità della muscolatura scheletrica, principalmente nella regione del tronco, che può essere evitata adottando i seguenti accorgimenti: iniezione e.v. lenta (in genere sufficiente per i dosaggi più bassi), premedicazione con benzodiazepine e somministrazione di miorilassanti.

Si possono manifestare movimenti (mio)clonici non epilettici.

Patologie cardiache

Se il paziente riceve una dose insufficiente di anticolinergico o se Sufenta/Sufenta forte viene associato a un miorilassante non vagolitico, possono insorgere bradicardia e persino arresto cardiaco. La bradicardia può essere trattata con atropina.

Gli oppioidi possono indurre ipotensione arteriosa, specialmente in pazienti ipovolemici. Per questo motivo si devono adottare accorgimenti adeguati per mantenere una pressione arteriosa stabile.

Effetti gastrointestinali

In quanto agonista del recettore μ degli oppioidi, sufentanil può rallentare la motilità gastrointestinale. Pertanto, Sufenta/Sufenta forte deve essere usato con cautela nei pazienti a rischio di ileo.

In quanto agonista del recettore μ degli oppioidi, sufentanil può causare spasmi dello sfintere di Oddi. Pertanto, Sufenta/Sufenta forte deve essere usato con cautela nei pazienti con malattia delle vie biliari, inclusa pancreatite acuta.

Condizioni posologiche speciali

La somministrazione rapida in bolo va evitata in pazienti con disturbi dell'irrorazione sanguigna intracerebrale. In tali pazienti si è occasionalmente riscontrato che la diminuzione transitoria nella pressione arteriosa ha determinato una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.

I pazienti in terapia cronica con oppioidi o con una storia di abuso di oppioidi potrebbero richiedere dosi superiori.

Nei pazienti anziani e sensibili si raccomanda di ridurre il dosaggio.

La dose deve essere titolata con cautela nei pazienti con le seguenti condizioni: ipotiroidismo non controllato, malattie respiratorie, ridotta riserva respiratoria, alcolismo, alterata funzionalità epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un monitoraggio prolungato.

La somministrazione epidurale richiede particolare cautela in presenza di una depressione respiratoria o di funzione respiratoria compromessa e qualora si riscontri una sofferenza fetale. Il paziente deve essere attentamente monitorato per almeno un'ora dopo ciascuna dose, poiché la depressione respiratoria può intervenire in tempi brevi.

Insufficienza surrenalica

Gli oppioidi possono causare un'insufficienza surrenalica reversibile che richiede il monitoraggio e la terapia sostitutiva con glucocorticoidi. I sintomi dell'insufficienza surrenalica possono includere, tra gli altri: nausea, vomito, perdita di appetito, stanchezza, debolezza, capogiro o pressione arteriosa bassa.

Riduzione degli ormoni sessuali e aumento della prolattina

L'uso a lungo termine di oppioidi può essere associato a una riduzione dei livelli degli ormoni sessuali e a un aumento dei livelli di prolattina. I sintomi includono diminuzione della libido, impotenza o amenorrea.

Iperalgesia indotta da oppioidi

L'iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) è una risposta paradossa indotta da un analgesico oppioide che provoca un aumento del dolore o della sensibilità al dolore. Si tratta di un fenomeno diverso dalla tolleranza in cui sono necessarie dosi più elevate di oppioidi per mantenere un determinato effetto. L'OIH può manifestarsi ad esempio con un aumento dei dolori all'aumento della dose degli oppioidi, una diminuzione dei dolori alla riduzione della dose degli oppioidi o dolori in seguito a stimoli normalmente non dolorosi (allodinia). Qualora si sospetti un caso di OIH, si deve valutare una riduzione della dose dell'oppioide o una rotazione degli oppioidi.

Spasmo dello sfintere di Oddi/pancreatite

Gli oppioidi possono causare un disturbo della funzionalità e spasmo dello sfintere di Oddi, aumentando la pressione intrabiliare e il rischio di sintomi delle vie biliari e di pancreatite.

Popolazione pediatrica

Data l'elevata variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati, nel periodo neonatale sussiste un rischio di sovra- o sottodosaggio di Sufenta/Sufenta forte somministrato per via endovenosa (cfr. «Proprietà/effetti»).

La sicurezza e l'efficacia di Sufenta/Sufenta forte somministrato per via epidurale nei bambini di età inferiore a 1 anno non sono state stabilite (cfr. «Proprietà/effetti»).

Contenuto di sodio

• La fiala da 2 ml di soluzione iniettabile di Sufenta contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg), ovvero è sostanzialmente «priva di sodio».
• La fiala da 10 ml di soluzione iniettabile di Sufenta contiene 35,4 mg di sodio, equivalenti all'1,8% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS per un adulto, che è di 2 g.
• Le fiale da 1 ml e 5 ml di soluzione iniettabile di Sufenta forte contengono meno di 1 mmol di sodio (23 mg), ovvero sono sostanzialmente «prive di sodio».

Interazioni

Medicamenti che deprimono il sistema nervoso centrale (SNC)

L'uso concomitante di altri medicamenti che agiscono sul SNC come altri oppioidi, sedativi come le benzodiazepine o gli ipnotici, anestetici generali, fenotiazine, tranquillanti, miorilassanti, antistaminici sedativi, gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) e alcol può avere effetti depressivi additivi, che possono evolvere in depressione respiratoria, ipotensione, grave sedazione o coma e che talvolta possono avere decorso fatale (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

In seguito alla somministrazione di Sufenta/Sufenta forte è necessario ridurre il dosaggio di altri medicamenti depressori del SNC. Ciò è particolarmente importante dopo un intervento chirurgico, poiché l'analgesia profonda è accompagnata da una marcata depressione respiratoria, che può persistere o ripresentarsi nel postoperatorio. La somministrazione di un depressore del SNC, come ad esempio una benzodiazepina, o di medicamenti analoghi durante questa fase può aumentare in misura sproporzionata il rischio di depressione respiratoria (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Inibitori del citocromo P450 3A4 (inibitori del CYP3A4)

Il sufentanil viene metabolizzato principalmente attraverso l'enzima del citocromo P450 3A4. Tuttavia, non si è osservata alcuna inibizione in vivo da parte dell'eritromicina (un altro inibitore enzimatico del citocromo P450 3A4) sul metabolismo di un'unica dosa e.v. di sufentanil. Sebbene non esistano dati clinici, i dati in vitro suggeriscono che l'eritromicina e altri potenti inibitori enzimatici del citocromo P450 3A4 (ad es. chetoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possono inibire il metabolismo del sufentanil. Ciò potrebbe aumentare il rischio di una depressione respiratoria ritardata o prolungata. L'uso concomitante di tali sostanze (inibitori del CYP3A4), quali ad es. antibiotici macrolidi, antimicotici azolici e inibitori della proteasi, e Sufenta/Sufenta forte richiede un monitoraggio particolare del paziente. In particolare, potrebbe essere necessario ridurre la dose di Sufenta/Sufenta forte.

MAO-inibitori e sostanze serotoninergiche

L'uso concomitante di oppioidi con inibitori delle monoaminossidasi (MAO-inibitori) e principi attivi serotoninergici come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) e antidepressivi triciclici (TCA) può potenzialmente favorire lo sviluppo di una sindrome serotoninergica. La sindrome serotoninergica può manifestarsi sotto forma di alterazioni dello stato di coscienza, instabilità autonomica, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

Di norma, nei pazienti che assumono MAO-inibitori, incl. la selegilina, si raccomanda di sospendere la terapia 2 settimane prima di un intervento chirurgico o un'anestesia.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Gli studi di riproduzione negli animali non hanno evidenziato alcun effetto teratogeno (cfr. «Dati preclinici»). Non esistono tuttavia studi controllati su gestanti, per cui non è consentito usare Sufenta/Sufenta forte durante la gravidanza, a meno che non sia inequivocabilmente necessario.

Il sufentanil supera rapidamente la placenta umana e la sua concentrazione aumenta in modo lineare con l'aumentare della concentrazione nel sangue materno. È stato calcolato un rapporto di 0,81 tra la concentrazione nella vena ombelicale e la concentrazione nel sangue venoso materno.

L'utilizzo prolungato di Sufenta/Sufenta forte durante la gravidanza può causare sindrome da astinenza neonatale da oppioidi, che è potenzialmente rischiosa per la vita se non riconosciuta e trattata tempestivamente. La terapia deve essere effettuata in base ai protocolli sviluppati dagli esperti in neonatologia. Nel caso in cui risulti necessario l'impiego prolungato di oppioidi in una donna in gravidanza, occorre avvisare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che all'occorrenza sia disponibile il trattamento adeguato (cfr. anche «Avvertenze e misure precauzionali»).

Studi clinici controllati eseguiti durante il travaglio hanno dimostrato che Sufenta/Sufenta forte, somministrato per via epidurale in aggiunta alla bupivacaina in dosi fino a 30 µg, non ha alcun effetto dannoso sulla madre o sul neonato. La somministrazione endovenosa di Sufenta/Sufenta forte è tuttavia controindicata durante il travaglio (cfr. «Controindicazioni»). In seguito alla somministrazione epidurale di una dose totale non superiore a 30 µg si sono riscontrate concentrazioni plasmatiche medie di 0,016 ng/ml nella vena ombelicale. Devono essere disponibili apparecchiature di ventilazione assistita pronte all'uso per sostenere la madre e il neonato in caso di necessità. Per il neonato deve essere sempre disponibile un antagonista degli oppioidi.

Allattamento

Sufenta/Sufenta forte passa nel latte materno. Per il possibile effetto analgesico sul neonato, Sufenta/Sufenta forte non deve essere utilizzato durante l'allattamento.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Per la guida e l'utilizzo di macchine deve essere trascorso un tempo sufficiente dalla somministrazione di Sufenta/Sufenta forte.

Effetti indesiderati

Come tutti gli analgesici oppioidi, Sufenta/Sufenta forte causa una miosi e una depressione respiratoria dose-dipendente (anche con esito fatale). La depressione respiratoria può ripresentarsi nella fase postoperatoria. Sufenta/Sufenta forte può causare rigidità muscolare (anche a livello toracico) e movimenti mioclonici.

Dati provenienti da studi clinici

La sicurezza di Sufenta/Sufenta forte è stata esaminata in 6 studi clinici su 650 pazienti trattati con sufentanil. 78 di questi 650 pazienti hanno partecipato a 2 studi sul sufentanil in cui il medicamento è stato somministrato per via endovenosa come anestetico per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in pazienti sottoposti a un intervento maggiore (bypass coronarico o interventi a cuore aperto). I restanti 572 pazienti hanno partecipato a 4 studi in cui il sufentanil è stato somministrato per via epidurale come analgesico postoperatorio oppure come adiuvante analgesico alla bupivacaina epidurale durante il travaglio e il parto vaginale. I partecipanti allo studio hanno ricevuto almeno una dose di sufentanil e si sono rilevati i dati di sicurezza. Sulla base dei dati aggregati di questi studi clinici, gli effetti indesiderati del medicamento segnalati con maggiore frequenza (>5%) sono stati: sedazione (19,5%), prurito (15,2%), nausea (9,8%) e vomito (5,7%). Nella tabella 1 seguente sono elencati gli effetti indesiderati del sufentanil segnalati in questi studi.

Per convenzione, le frequenze sono indicate come segue:

Molto comune: ≥1/10; comune: ≥1/100 e <1/10; non comune: ≥1/1000 e <1/100; raro: ≥1/10'000 e <1/1000; molto raro: <1/10'000 (incl. segnalazioni isolate).

Tabella 1: Effetti indesiderati del sufentanil segnalati in 6 studi clinici

* Effetti indesiderati del medicamento osservati solo negli studi con somministrazione endovenosa del sufentanil come agente anestetico.

Effetti indesiderati successivi all'immissione in commercio

Nella tabella 2 sono elencati gli effetti indesiderati riscontrati in seguito all'immissione sul mercato del sufentanil citrato nell'ambito di studi osservazionali.

Le frequenze determinate sulla base di segnalazioni spontanee non mostrano l'incidenza o la frequenza effettive, come fanno invece i dati ottenuti da studi clinici o epidemiologici (under-reporting).

Tabella 2: Effetti indesiderati identificati in relazione all'uso di Sufenta/Sufenta forte sulla base degli studi post-marketing, suddivisi per categoria di frequenza, stimati in base alla frequenza delle segnalazioni spontanee:

La sindrome della vena cava superiore (o Supine Hypotensive Syndrome of Pregnancy) è una complicanza frequente della gravidanza. In uno studio controllato con placebo che prevedeva la somministrazione epidurale di sufentanil per il parto, in oltre l'1% delle pazienti che hanno ricevuto anche bupivacaina ed epinefrina è insorta una sindrome della vena cava. Data la somministrazione concomitante di più medicamenti non è possibile indentificare univocamente questa sindrome come effetto collaterale di Sufenta/Sufenta forte, ma non è nemmeno possibile escludere che il medicamento vi abbia contribuito, ad esempio a causa delle sue proprietà ipotensive.

Popolazione pediatrica

Si ritiene che frequenza, tipo e gravità degli effetti indesiderati nei pazienti pediatrici coincidano con quelli degli adulti.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante, poiché consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi

Un sovradosaggio di Sufenta/Sufenta forte si manifesta con un potenziamento dei suoi effetti farmacologici. Possono insorgere depressioni respiratorie di diversa gravità, variabili dalla bradipnea all'apnea.

Sono stati osservati casi di leucoencefalopatia tossica a seguito di un sovradosaggio di oppioidi.

Trattamento

In presenza di ipoventilazione o apnea, occorre somministrare ossigeno e ricorrere alla ventilazione assistita o controllata. Va somministrato un antagonista specifico degli oppioidi (ad es. naloxone). Poiché la depressione respiratoria può protrarsi oltre l'effetto dell'antagonista, potrebbero essere necessarie dosi supplementari.

Se la depressione respiratoria è accompagnata da rigidità toracica, è necessario somministrare per via endovenosa un miorilassante per sostenere la ventilazione.

Il paziente deve essere attentamente monitorato, assicurando una temperatura corporea adeguata e un apporto sufficiente di liquidi. In caso di ipotensione grave o persistente occorre considerare una possibile ipovolemia, che deve essere corretta somministrando di liquidi per via parenterale.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

N01AH03

Meccanismo d'azione

Il sufentanil è un oppioide sintetico con effetto farmacologico μ-agonista.

Farmacodinamica

Il sufentanil è un analgesico estremamente potente (circa 10 volte più potente del Fentanyl^®) per impiego epidurale ed endovenoso. Nei ratti mostra un'ampia finestra terapeutica, con un LD_50/ED₅₀ minima di 25'211 (fentanil 277; morfina 69,5).

Somministrazione endovenosa

L'effetto della somministrazione endovenosa di sufentanil si instaura rapidamente. Se somministrato per breve tempo, la sua rapida eliminazione consente un risveglio veloce. Il livello di analgesia, che è dose-dipendente, dipende dalla durata della somministrazione e può essere adattato al contenuto algico dell'intervento chirurgico.

Come tutti gli analgesici oppioidi, in funzione del dosaggio e della somministrazione il sufentanil può causare rigidità muscolare.

Gli studi hanno evidenziato che durante un trattamento con Sufenta/Sufenta forte non si verifica un rilascio di istamina clinicamente evidente.

Tutti gli effetti del sufentanil possono essere neutralizzati con l'impiego di un antagonista specifico degli oppioidi (ad es. naloxone).

Somministrazione epidurale

Sufenta/Sufenta forte viene somministrato per via epidurale per trattare il dolore postoperatorio e come analgesico supplementare. Agisce rapidamente producendo un'efficace algesia spinale di media durata (di norma 4-6 ore) nell'arco di 5-10 min.

Popolazione pediatrica

In seguito a somministrazione epidurale di 0,75 µg/kg di sufentanil in 15 bambini di età compresa tra 4 e 12 anni, il tempo medio all'inizio dell'analgesia è stato di 3,0 ± 0,3 minuti e la durata media dell'analgesia è stata di 198 ± 19 minuti.

Il sufentanil per via epidurale è stato somministrato solo in un numero limitato di bambini fra 3 mesi e 1 anno, in un unico bolo di 0,25-0,75 μg/kg, per il controllo del dolore post-operatorio.

In bambini di età superiore a 3 mesi, un bolo epidurale di 0,1 μg/kg di sufentanil seguito da un'infusione epidurale di 0,03-0,3 μg/kg/h in combinazione con un anestetico locale amidico in pazienti sottoposti a intervento sotto ombelicale ha prodotto un'analgesia postoperatoria efficace fino a 72 ore.

Efficacia clinica

Nessuna indicazione.

Farmacocinetica

Assorbimento

Con l'impiego epidurale i picchi delle concentrazioni plasmatiche vengono raggiunti entro 10 minuti e sono circa 4-6 volte più bassi di quelli che si ottengono con la somministrazione endovenosa. L'aggiunta di adrenalina (50-75 µg) riduce il rapido assorbimento iniziale del 25-50%.

La somministrazione endovenosa di 5 µg /kg PC permette di raggiungere un livello plasmatico di circa 28 ng/ml. La distribuzione del sufentanil nei tessuti è estesa. Per la sua elevata lipofilia attraversa rapidamente la membrana cellulare e penetra nella barriera ematoencefalica.

Distribuzione

Gli studi con dosi endovenose di 250-1500 μg di sufentanil in cui si sono eseguite misurazioni prolungate delle concentrazioni sieriche hanno fornito i seguenti risultati: emivite di distribuzione sequenziale di 2,3-4,5 minuti e 35-73 minuti, volume di distribuzione nel compartimento centrale di 14,2 l, volume di distribuzione allo stato stazionario di 344 l.

Determinanti per il declino delle concentrazioni plasmatiche del sufentanil dai livelli terapeutici a quelli di risveglio sono le emivite di distribuzione sequenziale, non l'emivita terminale (compresa tra 4,1 h dopo 250 μg e 10-16 h dopo 500-1500 μg). La farmacocinetica del sufentanil ha un andamento lineare entro i dosaggi studiati.

Il sufentanil è fortemente legato alle proteine plasmatiche (92,5%). Nei bambini questo legame è minore che negli adulti e aumenta con l'età. Il sufentanil è legato alle proteine per circa l'80,5% nei neonati, per l'88,5% nei lattanti e per il 91,9% nei bambini.

Un aumento secondario della concentrazione nel plasma può manifestarsi a causa della distribuzione dai tessuti.

Metabolismo

Il sufentanil viene metabolizzato principalmente nel fegato e nell'intestino tenue. L'enzima che contribuisce maggiormente a questo processo è il citocromo P450 3A4.

Eliminazione

L'emivita media di eliminazione terminale del sufentanil è di 784 (656-938) minuti. A causa dei limiti di sensibilità propri del test, l'emivita di eliminazione del sufentanil dopo la dose di 250 µg è risultata significativamente più breve (240 min) di quella ottenuta con 1500 µg. La clearance plasmatica è di 917 ml/min. Circa l'80% della dose somministrata viene escreta entro 24 ore e solo il 2% viene eliminato come medicamento immodificato.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Disturbi della funzionalità epatica

Nei pazienti con cirrosi il volume di distribuzione è leggermente superiore rispetto ai soggetti di controllo, mentre la clearance totale è leggermente inferiore. Ciò comporta un significativo aumento dell'emivita di circa il 30%, che implica un periodo di sorveglianza postoperatoria più lungo (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Disturbi della funzionalità renale

Il volume di distribuzione allo stato stazionario, la clearance totale e l'emivita di eliminazione terminale in pazienti dializzati o sottoposti a un trapianto di rene non sono diversi da quelli riscontrati nei soggetti di controllo sani. La frazione libera di sufentanil in questa popolazione corrisponde a quella riscontrata in pazienti sani.

Bambini e adolescenti

I dati farmacocinetici nei bambini sono limitati.

Somministrazione endovenosa:

Il legame alle proteine plasmatiche nei bambini è più basso se comparato con gli adulti e aumenta con l'età. Il sufentanil è legato alle proteine per circa l'80,5% nei neonati, per l'88,5% nei bambini piccoli, per il 91,9% nei bambini e per il 92,5% negli adulti.

La farmacocinetica del sufentanil dopo la somministrazione di un bolo endovenoso di 10-15 µg/kg a pazienti pediatrici sottoposti a un intervento di cardiochirurgia può essere descritta da una curva triesponenziale come negli adulti. È stato dimostrato che la clearance normalizzata al peso corporeo nei bambini piccoli e nei bambini è più alta rispetto a quella degli adolescenti, il cui valore è comparabile a quello degli adulti. Nei neonati la clearance è significativamente ridotta e mostra un'elevata variabilità (range da 1,2 a 8,8 ml/min/kg, con un unico valore divergente di 21,4 ml/min/kg). Nei neonati si sono riscontrati un maggiore volume di distribuzione allo stato stazionario e un'emivita di distribuzione prolungata. Le differenze farmacodinamiche dovute ai diversi parametri farmacocinetici possono essere più marcate se si prende in considerazione la frazione non legata.

Somministrazione epidurale:

In seguito a somministrazione epidurale di 0,75 µg/kg di sufentanil in 15 bambini di età compresa tra 4 e 12 anni, i livelli plasmatici a 30, 60, 120 e 240 minuti dall'iniezione erano compresi tra 0,08 ± 0,01 e 0,10 ± 0,01 ng/ml.

In 6 bambini di età compresa tra 5 e 12 anni che avevano ricevuto un bolo di 0,6 μg/kg di sufentanil seguito da infusione epidurale continua contenente 0,08 μg/kg/h di sufentanil e 0,2 mg/kg/h di bupivacaina per 48 ore, le concentrazioni massime sono state raggiunte approssimativamente 20 minuti dopo il bolo e variavano da sotto il limite di quantificazione (<0,02 ng/ml) a 0,074 ng/ml.

Dati preclinici

Gli effetti preclinici sono stati osservati solo con esposizioni nettamente superiori alla dose massima ad uso umano e non hanno quindi grande rilevanza per l'uso clinico.

Il sufentanil è stato testato in una serie di studi di sicurezza non clinici che includono: tossicità per dose singola dopo somministrazione di un bolo endovenoso, dopo infusione endovenosa, dopo somministrazione intra-arteriosa ed epidurale; tossicità per dosi ripetute fino a un mese (cani e porcellini d'India) o fino a 6 mesi (ratti); tossicità per la riproduzione in caso di somministrazione endovenosa, teratogenicità ed embriotossicità. La mutagenicità è stata studiata in studi in vitro e in vivo. I dati degli studi sulla tossicità hanno evidenziato che il sufentanil assicura un ampio margine di sicurezza. Come era prevedibile per un analgesico oppioide, nella determinazione della DL₅₀ la causa della morte è stata la depressione respiratoria; non si sono osservate altre alterazioni patologiche specifiche del medicamento. La somministrazione epidurale è risultata bioequivalente ad altre somministrazioni sistemiche, come l'iniezione endovenosa e sottocutanea.

Studi di tossicità subcronica nei ratti e nei cani hanno evidenziato come molti degli effetti osservati con il sufentanil siano dovuti alla ripetuta analgesia giornaliera e alle cattive condizioni fisiche, che sono un effetto comune nei casi di sovradosaggio da analgesici oppioidi. Nessun organo o tessuto è apparso essere direttamente compromesso. Gli studi sull'attività riproduttiva in ratti e conigli con dosaggi fino a 80-100 µg/kg/die hanno evidenziato che il sufentanil non è teratogeno, né in grado di determinare infertilità primaria, embriotossicità o fetotossicità. Gli effetti embriocidi sono stati considerati secondari alla tossicità materna. Gli studi di mutagenicità non hanno evidenziato attività mutagenica.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Sufenta/Sufenta forte può essere miscelato esclusivamente con i medicamenti elencati al paragrafo «Indicazioni per la manipolazione».

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

La soluzione iniettabile non contiene conservanti e deve essere utilizzata immediatamente dopo l'apertura. Eventuali quantità residue devono essere smaltite.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare al riparo dalla luce, a temperatura ambiente (15-25 °C) e al di fuori della portata dei bambini. Conservare le fiale nella confezione originale per proteggere il contenuto dalla luce.

Indicazioni per la manipolazione

Per l'apertura della fiala indossare i guanti.

In caso di contatto accidentale con la cute lavare l'area interessata con acqua. Evitare l'uso di sapone, alcol e altri detergenti che potrebbero causare abrasioni chimiche o fisiche della cute.

Al bisogno Sufenta/Sufenta forte può essere miscelato con le seguenti soluzioni per infusione: soluzione isotonica, soluzione di glucosio, soluzione di ringer lattato. La soluzione per iniezione diluita non è conservata. La stabilità chimica e fisica in uso dimostrata è di 24 ore. Per motivi microbiologici, la preparazione pronta all'uso deve essere utilizzata immediatamente dopo la diluizione. Le diluizioni sono compatibili con sacche per infusione e set per infusione in plastica.

Numero dell'omologazione

52413 (Swissmedic).

Confezioni

Sufenta soluzione iniettabile: 5 fiale da 2 ml e 10 fiale da 2 ml (A)

Sufenta soluzione iniettabile: 5 fiale da 10 ml e 10 fiale da 10 ml (A)

Sufenta forte soluzione iniettabile: 5 fiale da 1 ml e 10 fiale da 1 ml (A)

Sufenta forte soluzione iniettabile: 5 fiale da 5 ml e 10 fiale da 5 ml (A)

Titolare dell’omologazione

Piramal Critical Care Limited, London, Rüschlikon Branch

8803 Rüschlikon

Stato dell'informazione

Maggio 2024.