Informazione professionale - Subvectin, compresse

Composizione

Principi attivi

Ivermectina

Sostanze ausiliarie

Cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, butilidrossianisolo, magnesio stearato.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Compresse rotonde, bianche o quasi bianche, piatte e smussate.

1 compressa contiene 3 mg di ivermectina.

Indicazioni/possibilità d’impiego

Trattamento della strongiloidiasi (anguillulosi) gastrointestinale.
Trattamento di sospetta o diagnosticata microfilaremia in pazienti con filariasi linfatica causata da Wuchereria bancrofti.
Trattamento della scabbia sarcoptica umana. Il trattamento è giustificato quando la diagnosi di scabbia è stata stabilita clinicamente e/o da un esame parassitologico. L’utilizzo del trattamento «ex adiuvantibus» in caso di prurito non è giustificato.

È necessario prendere in considerazione le linee guida ufficiali.

Posologia/impiego

Posologia

Trattamento dell’anguillulosi gastrointestinale:

La dose raccomandata è di una singola somministrazione orale da 200 µg di ivermectina per chilogrammo di peso corporeo.

A titolo indicativo, la dose in funzione del peso è la seguente:

PESO CORPOREO (kg)	DOSE (numero di compresse da 3 mg)
da 15 a 24	una
da 25 a 35	due
da 36 a 50	tre
da 51 a 65	quattro
da 66 a 79	cinque
≥ 80	sei

Trattamento della microfilaremia causata da Wuchereria bancrofti:

La posologia raccomandata per le campagne di trattamento di massa della microfilaremia causata da Wuchereria bancrofti è di circa 150–200 µg di ivermectina per chilogrammo di peso corporeo in dose unica per via orale ogni 6 mesi.

Nelle zone endemiche in cui il trattamento può essere somministrato solo una volta ogni 12 mesi, per mantenere un’adeguata soppressione della microfilaremia nei pazienti trattati, la dose raccomandata è di 300–400 μg di ivermectina per chilogrammo di peso corporeo.

A titolo indicativo, la dose in funzione del peso è la seguente:

PESO CORPOREO (kg)	DOSE somministrata ogni 6 mesi (numero di compresse da 3 mg)	DOSE somministrata ogni 12 mesi (numero di compresse da 3 mg)
da 15 a 25	una	due
da 26 a 44	due	quattro
da 45 a 64	tre	sei
da 65 a 84	quattro	otto

In alternativa e in assenza di una bilancia, la posologia per la somministrazione nelle campagne di trattamento di massa può essere determinata in base all’altezza dei pazienti, nel modo seguente:

ALTEZZA (in cm)	DOSE somministrata ogni 6 mesi (numero di compresse da 3 mg)	DOSE somministrata ogni 12 mesi (numero di compresse da 3 mg)
da 90 a 119	una	due
da 120 a 140	due	quattro
da 141 a 158	tre	sei
> 158	quattro	otto

Trattamento della scabbia sarcoptica umana:

La dose raccomandata è di una singola somministrazione orale da 200 µg di ivermectina per chilogrammo di peso corporeo.

Scabbia comune:

La guarigione sarà considerata definitiva solo 4 settimane dopo il trattamento. La persistenza di prurito o di lesioni da grattamento non giustifica un secondo trattamento prima di tale data.

La somministrazione di una seconda dose 2 settimane dopo la dose iniziale dovrebbe essere presa in considerazione solo:

a) se compaiono nuove lesioni specifiche;
b) se l’esame parassitologico eseguito in tale data risulta positivo.

Scabbia profusa e scabbia crostosa:

In queste forme e in caso di parassiti molto numerosi, per ottenere la guarigione possono essere necessarie una seconda dose di ivermectina e/o l’associazione con un trattamento topico entro 8-15 giorni.

Istruzioni posologiche speciali

Bambini e adolescenti

Per tutte le indicazioni terapeutiche non è stata stabilita la sicurezza nei pazienti pediatrici di peso corporeo inferiore a 15 kg.

Impiego

Via orale.

Nei bambini di età inferiore a 6 anni, le compresse devono essere frantumate prima di ingerirle.

Il trattamento consiste in una singola dose orale somministrata a digiuno con dell’acqua.

La dose può essere assunta in qualsiasi momento della giornata, ma occorrerà controllare che non venga assunto cibo nelle 2 ore prima e dopo la somministrazione in quanto non è nota l’influenza dell’alimentazione sull’assorbimento.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad una qualsiasi sostanza ausiliaria.

Avvertenze e misure precauzionali

L’efficacia e le modalità d’impiego dell’ivermectina nel trattamento dell’anguillulosi in soggetti immunodeficienti non sono state stabilite da studi clinici adeguati. Sono stati riportati casi che mostrano la persistenza di un rischio di infestazione massiva dopo una singola dose di ivermectina, in particolare in questo tipo di pazienti.

L’ivermectina non costituisce un trattamento chemioprofilattico dell’infestazione da parte di filarie o anguillule; non sono disponibili dati che dimostrino l’efficacia di ivermectina nell’uccidere e nel prevenire la maturazione delle larve infestanti nell’uomo.

Non è stata evidenziata alcuna attività macrofilaricida dell’ivermectina sulle forme adulte di alcuna specie di filaria.

Non sono stati evidenziati effetti benefici della somministrazione di ivermectina sulla sindrome da eosinofilia polmonare tropicale né su linfangite o linfadenite osservate durante l’infestazione da filarie.

Dopo la somministrazione di ivermectina, l’intensità e la gravità degli effetti indesiderati sembrano essere correlate alla densità microfilariale pretrattamento nel sangue. Nei soggetti co-infettati con Loa loa, la densità microfilariale nel sangue è molto spesso alta e ciò predispone i pazienti trattati ad un aumento del rischio di comparsa di gravi effetti indesiderati.

Sono stati raramente descritti disturbi neurologici centrali (encefalopatie) in soggetti trattati con ivermectina e infettati da un elevato numero di microfilarie di Loa loa. Di conseguenza, nello zone endemiche per Loa loa, si dovranno adottare precauzioni particolari prima del trattamento con ivermectina (cfr. rubrica Effetti indesiderati).

È stata inoltre riportata tossicità neurologica, inclusa una diminuzione del livello di coscienza e il coma, in pazienti trattati con ivermectina in assenza di infezione da Loa loa. Questi eventi si sono generalmente risolti con terapie di supporto e sospensione di ivermectina (cfr. rubriche «Effetti indesiderati» e «Posologia eccessiva»).

Nelle campagne di trattamento di massa della filariosi causata da Wuchereria bancrofti, condotte in Africa, si raccomanda di non associare dietilcarbamazina citrato (DEC) e ivermectina. L’esistenza frequente di una co-endemia con altre microfilarie quali Loa loa può essere all’origine di livelli alti di microfilarie nei soggetti infettati. L’esposizione sistemica alla dietilcarbamazina (DEC) di tali pazienti comporterebbe la comparsa di eventi indesiderati gravi legati al rapido e massivo effetto microfilaricida di tale medicamento.

In seguito alla somministrazione di medicamenti con azione microfilaricida rapida, come dietilcarbamazina citrato (DEC), in pazienti affetti da oncocerchiasi è stata descritta la comparsa di reazioni cutanee e/o sistemiche di gravità variabile (reazione di Mazzotti) oltre a reazioni oculari. È probabile che queste manifestazioni siano legate a un processo infiammatorio innescato dalla morte delle microfilarie e dal rilascio di prodotti di decomposizione. Queste reazioni possono essere osservate anche nei pazienti trattati per l’oncocercosi durante le prime cure con ivermectina.

Con i trattamenti a base di ivermectina sono state segnalate gravi reazioni avverse cutanee (SCAR), tra cui la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono essere pericolose per la vita o fatali (vedere la sezione «Reazioni avverse»).

Al momento della prescrizione, i pazienti devono essere informati dei segni e dei sintomi e devono essere monitorati attentamente per le reazioni cutanee. Se si manifestano segni o sintomi suggestivi di una di queste reazioni, ivermectina deve essere interrotta immediatamente e si deve prendere in considerazione un trattamento alternativo. Se il paziente ha sviluppato una reazione reazione cutanea grave, come SJS o NET, durante l'uso di ivermectina, il trattamento con ivermectina non deve mai essere ripreso.I pazienti che presentano una oncodermatite iperattiva o «Sowda» (osservata in particolare nello Yemen) sembrano sviluppare più frequentemente reazioni cutanee gravi (edema, aggravamento della dermatite...) dopo un trattamento microfilaricida.

Bambini e adolescenti Non è stata stabilita la sicurezza d’impiego nei bambini di peso inferiore a 15 kg.

Interazioni

Non sono stati effettuati studi d’interazione.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Durante il trattamento di massa per l’oncocerchiasi, i dati su un numero limitato (circa 300) di donne in gravidanza non hanno indicato effetti avversi come anomalie congenite, aborti spontanei, mortalità fetale e mortalità infantile che potrebbero essere correlati al trattamento con ivermectina durante il primo trimestre di gravidanza. Ad oggi, non sono disponibili altri dati epidemiologici.

Studi condotti sugli animali hanno evidenziato tossicità per la riproduzione (cfr. rubrica Dati preclinici); tuttavia, non è stato stabilito il valore predittivo di tali osservazioni per l’uomo.

L’ivermectina deve essere utilizzata solo quando necessario.

Allattamento

Meno del 2% della dose di ivermectina somministrata è presente nel latte materno.

La sicurezza d’impiego non è stata stabilita nei neonati. L’ivermectina deve essere somministrata alle madri che allattano solo se il beneficio atteso è superiore al potenziale rischio per il lattante.

Il trattamento delle madri che intendono allattare deve essere ritardato di 1 settimana dalla nascita del bambino.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine. Non è esclusa la possibilità in alcuni pazienti di effetti indesiderati quali capogiri, sonnolenza, vertigini e tremore che potrebbero influenzare la capacità di condurre veicoli o di utilizzare macchine (cfr. rubrica Effetti indesiderati).

Effetti indesiderati

Definizione delle categorie di frequenza: molto comune ≥1/10; comune ≥1/100, < 1/10; non comune ≥1/1 000, < 1/100; raro ≥1/10 000, < 1/1 000; molto raro < 1/10 000.

Sono stati riportati ipereosinofilia transitoria, disfunzione epatica tra cui epatite acuta, aumento degli enzimi epatici, iperbilirubinemia ed ematuria.

Molto raramente sono state riportate anche necrolisi epidermica tossica e sindrome di Stevens-Johnson.

È stata riportata tossicità neurologica, compresa una diminuzione del livello di coscienza e coma (cfr. rubriche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Posologia eccessiva»).

Gli effetti indesiderati sono legati alla densità parassitaria e nella maggior parte dei casi sono leggeri e transitori, ma la loro incidenza e gravità possono essere maggiori nei soggetti infettati da più parassiti, in particolare in caso di infestazione da Loa loa.

Raramente, sono stati descritti casi gravi e potenzialmente fatali di encefalite dopo la somministrazione di ivermectina, in particolare in soggetti anche pesantemente infestati da Loa loa. In questi pazienti sono stati riportati anche i seguenti effetti indesiderati: dolori alla schiena o al collo, iperemia oculare, emorragia sottocongiuntivale, dispnea, incontinenza urinaria e/o fecale, difficoltà a stare in piedi/camminare, alterazioni dello stato mentale, confusione, letargia, stupor o coma (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Nei soggetti che ricevono ivermectina per il trattamento di una strongiloidiasi, sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati: astenia, dolore addominale, anoressia, stipsi, diarrea, nausea, vomito, capogiri, sonnolenza, vertigini, tremore, ipereosinofilia transitoria, leucopenia/anemia e aumento di ALAT/fosfatasi alcalina.

Nel trattamento della filariosi dovuta a Wuchereria bancrofti, l’intensità degli effetti indesiderati non sembra dipendere dalla dose di ivermectina somministrata, ma è legata alla densità microfilariale nel sangue. Sono stati descritti: febbre, cefalea, astenia, sensazione di debolezza, mialgia, artralgia, dolore diffuso, disturbi digestivi come anoressia, nausea, dolore addominale ed epigastrico, tosse, sensazione di difficoltà a respirare, mal di gola, ipotensione ortostatica, brividi, vertigini, sudore diffuso, dolore o sensazione di fastidio ai testicoli.

A seguito della somministrazione di ivermectina in soggetti infestati da Onchocerca volvulus, le reazioni di ipersensibilità osservate derivanti dalla morte delle microfilarie fanno parte di reazioni di tipo Mazzotti: prurito, eruzione orticarioide, congiuntivite, artralgia, mialgia (compresa mialgia addominale), febbre, edema, linfadenite, adenopatie, nausea, vomito, diarrea, ipotensione ortostatica, vertigini, tachicardia, astenia, cefalea. Raramente, questi sintomi sono stati gravi. Sono stati descritti alcuni casi di esacerbazione dell’asma. In questi soggetti sono state inoltre descritte sensazioni anomale negli occhi, edema palpebrale, uveite anteriore, congiuntivite, limbite, cheratite e corioretinite o coroidite. Queste manifestazioni, che possono essere dovute alla malattia stessa, sono state descritte anche occasionalmente dopo il trattamento. Sono raramente gravi e generalmente sono scomparse senza trattamento con corticosteroidi.

È stata segnalata l’insorgenza di emorragia congiuntivale in pazienti con oncocerchiasi.

Dopo assunzione di ivermectina, è stata osservata l’espulsione di adulti di Ascaris.

Nei pazienti con scabbia, all’inizio del trattamento può essere osservata un’esacerbazione transitoria del prurito.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

È importante rispettare le dosi consigliate. Dopo sovradosaggio di ivermectina sono stati riportati casi di diminuzione del livello di coscienza e di coma.

In caso di intossicazione accidentale con dosi sconosciute di prodotti destinati ad uso veterinario (per via orale, iniettabile, applicazione cutanea), i sintomi descritti sono stati: eruzione cutanea, dermatite da contatto, edema, cefalea, vertigini, astenia, nausea, vomito, diarrea e dolore addominale. Sono stati inoltre osservati altri effetti indesiderati, tra cui convulsioni, atassia, dispnea, parestesia e orticaria.

Comportamento da adottare in caso di intossicazione accidentale:

trattamento sintomatico e sorveglianza in ambiente medico con espansione volemica e trattamento antipertensivo, se necessario.

Sebbene non siano disponibili studi specifici, si raccomanda di evitare la combinazione di medicamenti GABA-agonisti nel trattamento delle intossicazioni accidentali dovute all’ivermectina.

Proprietà/effetti

Codice ATC

P02CF01

Meccanismo d’azione/Farmacodinamica

L’ivermectina è un derivato delle avermectine isolate attraverso la fermentazione di Streptomyces avermitilis. Presenta un’elevata affinità per i canali del cloruro glutammato-dipendenti presenti nelle cellule nervose e muscolari degli invertebrati. Il suo legame con questi canali favorisce un aumento della permeabilità della membrana agli ioni cloruro, portando ad iperpolarizzazione della cellula nervosa o muscolare. Ciò provoca una paralisi neuromuscolare che può portare alla morte di alcuni parassiti. L’ivermectina interagisce anche con altri canali del cloruro ligando-dipendenti diversi da quello che coinvolge il neurotrasmettitore GABA (acido gamma-amminobutirrico).

I mammiferi non possiedono canali del cloruro glutammato-dipendenti. Le avermectine presentano solo una debole affinità per gli altri canali del cloruro ligando-dipendenti. Non attraversano facilmente la barriera ematoencefalica.

Efficacia clinica

Studi clinici condotti in Africa, Asia, Sud America, Caraibi e Polinesia rivelano una riduzione (a meno dell’1%) della microfilaremia dovuta a Wuchereria bancrofti nella settimana successiva alla somministrazione di una dose orale di ivermectina di almeno 100 μg/kg. Questi studi hanno mostrato un effetto dose dipendente per il tempo durante il quale viene mantenuta la riduzione della microfilaremia e la percentuale di infestazione nelle popolazioni trattate.

La somministrazione di un trattamento di massa sembra essere utile per limitare la trasmissione di Wuchereria bancrofti da parte degli insetti vettori e interrompere la catena epidemiologica trattando le persone con microfilaremia (l’unico serbatoio parassitario per Wuchereria bancrofti).

Il trattamento con una singola dose di ivermectina di 200 microgrammi per kg di peso corporeo si è dimostrato efficace e ben tollerato in pazienti con immunità normale e nei quali l’infestazione da Strongyloïdes stercoralis è limitata al tubo digerente.

Farmacocinetica

Assorbimento

Il picco medio di concentrazione plasmatica del componente principale (H2B1a) osservata circa 4 ore dopo la somministrazione orale di una singola dose di 12 mg di ivermectina compresse è di 46,6 (± 21,9) ng/mL.

La concentrazione plasmatica aumenta con l’aumento delle dosi in modo generalmente proporzionale.

Distribuzione

Metabolismo

L’ivermectina viene assorbita e metabolizzata nel corpo umano. Uno studio in vitro condotto sui microsomi del fegato umano suggerisce che il citocromo P450 3A4 sarebbe la principale isoforma coinvolta nel metabolismo epatico dell’ivermectina. Gli studi preclinici suggeriscono che l’ivermectina usata a dosi orali terapeutiche non inibisce in modo significativo il CYP3A4 (IC₅₀= 50 µM), né gli altri enzimi del CYP: 2D6, 2C9, 1A2 e 2E1.

Eliminazione

L’ivermectina e/o i suoi metaboliti sono escreti quasi esclusivamente nelle feci, mentre meno dell’1% della dose somministrata viene escreto nelle urine. Nell’uomo, l’emivita plasmatica dell’ivermectina è di circa 12 ore e quella dei metaboliti è di circa 3 giorni.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Non applicabile

Dati preclinici

Studi di tossicità a dose singola condotti sugli animali hanno mostrato tossicità sul sistema nervoso centrale, manifestata attraverso la comparsa di midriasi, tremori e atassia a dosi elevate in diverse specie (topi, ratti e cani), nonché vomito e midriasi nelle scimmie. In seguito alla somministrazione di dosi ripetute di ivermectina vicine o uguali a dosi maternotossiche, sono state osservate anomalie fetali (palatoschisi) in diverse specie animali (topi, ratti, conigli). Da questi studi risulta difficile valutare il rischio associato alla somministrazione di un’unica dose bassa. Studi condotti in vitro non hanno mostrato alcuna genotossicità. Tuttavia, non sono stati condotti studi di genotossicità o cancerogenicità in vivo.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Non applicabile.

Influenza su metodi diagnostici