Ropivacain Sintetica 3 mg/ml – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Ropivacaini hydrochloridum (ut ropivacaini hydrochloridum monohydricum).

Sostanze ausiliarie

Cloruro di sodio, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Questo medicamento contiene 3,3 mg di sodio per ml (330 mg di sodio risp. per sacca da 100 ml 825 mg di sodio per 250 ml).

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Soluzione per perfusione (perineurale, epidurale): 3 mg/ml di ropivacaini hydrochloridum (ut ropivacaini hydrochloridum monohydricum).

1 ml di soluzione per perfusione contiene 3 mg di ropivacaini hydrochloridum (ut ropivacaini hydrochloridum monohydricum).

1 sacca per perfusione da 100 ml risp. 250 ml contiene 300 mg risp. 750 mg di ropivacaini hydrochloridum (ut ropivacaini hydrochloridum monohydricum).

Indicazioni/possibilità d’impiego

Trattamento del dolore acuto nell’adulto e nell’adolescente >12 anni

Perfusione epidurale continua (fino a 72 h) (p.es. dolori post-operatori, dolori del parto).

Blocco dei nervi periferici per mezzo di una perfusione, p.es. per l’antalgia post-operatoria (fino a 48 ore).

Trattamento antalgico acuto nel bambino (peri-operatorio e post-operatorio)

Perfusione epidurale continua (fino a 72 ore) nel bambino da 1 mese a 12 anni.

Posologia/impiego

Ropivacain Sintetica deve essere usato solo sotto il controllo di medici esperti in anestesia regionale.

I mezzi necessari per la sorveglianza/la rianimazione devono trovarsi a disposizione nelle immediate vicinanze.

Posologia abituale (adulti e adolescenti di età >12 anni)

L’esperienza del medico, così come lo stato fisico generale del paziente, sono elementi determinanti nella scelta della dose.

La tabella che segue indica i dosaggi medi necessari per l’analgesia regionale con la ropivacaina e costituisce il riferimento per l’uso di Ropivacain Sintetica negli adulti e negli adolescenti di età >12 anni:

n/d: non applicabile.

Se un paziente riceve più ropivacaina con un’altra tecnica, non si dovrà superare una dose totale di 225 mg.

Utilizzo corretto

Per trattare il dolore post-operatorio si raccomanda la tecnica che segue: L’anestesia epidurale può essere indotta grazie a un catetere epidurale (posizionato prima dell’intervento) con Ropivacain Sintetica 7,5 mg/ml. Se la dose deve essere applicata per via epidurale, si raccomanda di iniettare in precedenza una dose di prova da 3–5 ml di lidocaina 1–2% con adrenalina. L’iniezione intravascolare o intratecale accidentale può essere identificata dall’aumento transitorio della frequenza cardiaca o dai segni di blocco spinale. Se compaiono sintomi di tossicità (vedere «Sovradosaggio»), l’iniezione deve essere interrotta immediatamente.

L’analgesia viene mantenuta con una perfusione di Ropivacain Sintetica 3 mg/ml.

Gli studi clinici hanno mostrato che nella maggior parte dei casi di dolore post-operatorio da moderato a forte è possibile, mediante una velocità di perfusione di 12–27 mg/ora (4-9 ml/h), ottenere un’analgesia sufficiente accompagnata da un blocco motorio solo debole e non progressivo. Questa tecnica ha permesso di ottenere una riduzione significativa delle quantità di oppiacei necessarie con altri metodi.

Dosi massimali

In anestesia epidurale in chirurgia sono state usate, e ben tollerate, dosi singole che arrivano fino a 250 mg di ropivacaina.

Se si cerca di ottenere anestesie peridurali di lunga durata per perfusione continua o con iniezioni in bolo a ripetizione, bisogna evitare concentrazioni plasmatiche tossiche o lesioni nervose locali. L’esperienza a oggi disponibile riferisce che una dose cumulativa fino a 800 mg di ropivacaina ripartita nelle 24 ore è ben tollerata nell’adulto in chirurgia e in analgesia post-operatoria. Allo stesso modo, al momento di una perfusione continua post-operatoria per l’anestesia peridurale, dosi che possono arrivare fino a 28 mg/ora per 72 ore sono ben tollerate nell’adulto. Nel corso degli studi clinici, sono state somministrate perfusioni peridurali con ropivacaina cloridrato 2 mg/ml in monoterapia o in associazione a fentanyl da 1 a 4 µg/ml per 72 ore al massimo per il trattamento del dolore post-operatorio. La ropivacaina cloridrato 2 mg/ml (da 6 a 14 ml/ora, 12-28 mg/ora) (risp. 4-9 ml/ora di ropivacaina cloridrato 3 mg/ml) ha permesso di limitare il dolore in modo sufficiente nella maggior parte dei pazienti. L'associazione della ropivacaina e del fentanyl ha evidenziato un'analgesia più marcata ma provoca effetti collaterali associati agli oppioidi.

Per mantenere l’analgesia era sufficiente una dose da 2,0 mg/ml. Tassi di perfusione di 10–20 mg/h (risp. 3-7 ml/h di ropivacaina cloridrato 3 mg/ml) permettono di ottenere un’analgesia adeguata nelle 48 ore.

Bambini

Posologia consigliata nel bambino

I dosaggi indicati nella tabella che segue sono necessari per ottenere un trattamento antalgico e un blocco efficace e costituiscono il riferimento per l’uso nel bambino. Possono presentarsi variazioni individuali.

*Bambini fino a 12 anni.

Nei bambini obesi è spesso necessaria una riduzione progressiva della dose. Il calcolo della dose deve essere basato sul peso ideale. Consultare la letteratura standard in merito ai fattori suscettibili di esercitare un influsso su alcune tecniche specifiche di anestesia o in tipologie particolari di pazienti.

Per evitare un’iniezione intravascolare, si consiglia di procedere con prudenza a un’aspirazione, prima e durante l’iniezione (dose principale).

Le funzioni vitali del bambino trattato devono essere mantenute sotto controllo medico permanente da parte di personale medico specializzato. Se compaiono sintomi di tossicità (vedere anche «Sovradosaggio»), la perfusione deve essere interrotta immediatamente.

Nel bambino prematuro l’utilizzo della ropivacaina non è stato documentato.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo ropivacaina o a una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione o agli anestetici locali di tipo amidico. Stati di shock, infezione al sito di iniezione.

Avvertenze e misure precauzionali

È necessario prestare cautela in caso di patologie del miocardio, diabete, trattamento anticoagulante o insufficienza renale o epatica.

È necessario scegliere sempre la dose e la concentrazione più bassa che consenta di ottenere un blocco nervoso efficace.

I metodi di anestesia regionale dovrebbero essere usati solo in strutture che dispongono di apparecchiature adeguate e personale competente. Le apparecchiature e i medicamenti necessari alla sorveglianza e, in caso di urgenza, alla rianimazione del paziente devono essere immediatamente a disposizione. I pazienti nei quali si prevede il blocco di un nervo principale devono presentare uno stato di salute ottimale, e si dovrà posizionare un accesso e.v. prima del blocco. Il medico responsabile deve essere in possesso della formazione e dell’esperienza adeguata per la diagnosi e il trattamento di effetti indesiderati, tossicità sistemica e altre complicazioni (vedere «Sovradosaggio»).

Con il blocco periferico di un nervo principale in regioni fortemente vascolarizzate può rivelarsi necessaria una quantità importante di anestetico locale. Le regioni fortemente vascolarizzate sono spesso localizzate vicino ai grandi vasi. Esiste quindi un rischio elevato in caso di iniezione intravascolare e/o di assorbimento sistemico rapido, che può portare a concentrazioni plasmatiche troppo elevate.

Quando si ricorre a determinate procedure di anestesia, come le perfusioni alla testa o alla nuca, il rischio di effetti indesiderati seri aumenta, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.

Sebbene nei pazienti il cui stato generale è insoddisfacente (a causa di fattori dovuti all’età o ad altri fattori aggravanti, come un blocco cardiaco parziale o completo, una patologia epatica in stadio avanzato o un’insufficienza renale grave), sia spesso indicata un’anestesia regionale, questi pazienti necessitano precisamente un’attenzione continua.

Dopo la somministrazione epidurale, un blocco simpatico elevato o la diffusione intracranica dell’anestetico locale può talvolta causare sindrome di Horner, caratterizzata da miosi, ptosi e anidrosi, soprattutto nelle donne in gravidanza. Questa sindrome si risolve spontaneamente con l’interruzione del trattamento. Si raccomanda comunque un attento monitoraggio dei pazienti sottoposti ad anestesia peridurale per prevenire il rischio potenziale di arresto cardiocircolatorio dovuto a blocco simpatico elevato.

I pazienti in terapia con antiaritmici di classe III (come per es. l’amiodarone) devono essere mantenuti sotto stretto controllo medico e sottoposti a esame ECG, perché gli effetti cardiaci possono essere additivi.

Con la ropivacaina sono stati riferiti casi rari di arresto cardiaco con la somministrazione epidurale o di blocco nervoso periferico, più precisamente in caso di somministrazione intravascolare involontaria in paziente anziano e in paziente con coronaropatia preesistente. In alcuni casi, la rianimazione si è rivelata difficile. In caso di arresto cardiaco, le possibilità di successo possono essere aumentate con il prolungamento delle misure di rianimazione.

Dato che la ropivacaina viene metabolizzata nel fegato, è necessario prestare particolare cautela nei pazienti affetti da patologie epatiche gravi. In caso di somministrazione ripetuta, conviene prevedere una riduzione adeguata della dose a causa dell’eliminazione rallentata. Nei pazienti la cui funzionalità renale è ridotta non è normalmente necessario alcun adattamento della dose per una dose unica o in caso di trattamento di breve durata. Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica acidosi e concentrazioni ridotte delle proteine plasmatiche possono aumentare il rischio di tossicità sistemica (vedere «Posologia/impiego»).

Le anestesie epidurali possono provocare ipotensione e bradicardia. Il rischio di reazioni di questo tipo può essere ridotto, per es., con un riempimento vascolare preventivo o con l’iniezione di un agente vasopressore. L’ipotensione sarà trattata immediatamente con, per es., un’iniezione e.v. da 5 a 10 mg di efedrina, che sarà ripetuta in caso di necessità. È necessario prestare particolare cautela nei lattanti dall’età di 1 mese, perché alcuni organi e funzioni metaboliche non hanno ancora raggiunto la piena maturità. Questo è particolarmente importante in caso di perfusione epidurale continua. Nel bambino, la dose di efedrina deve essere adattata in funzione di età e peso corporeo.

Le bradicardie devono essere trattate con la somministrazione di 0,5–1 mg di atropina per e.v.

A seconda della posologia e dell’intervallo tra le dosi, in particolare anche nelle anestesie epidurali continue, la somministrazione ripetuta può produrre un accumulo di anestetico locale e pertanto un rischio di tossicità. Dopo più iniezioni si osserva una tachifilassi; questo fenomeno viene osservato principalmente nel corso delle anestesie epidurali di lunga durata.

Si deve evitare la somministrazione prolungata di ropivacaina nei pazienti trattati con inibitori potenti del CYP1A2 (per es. fluvoxamina, enoxacina, vedere «Interazioni»).

Nei pazienti affetti da porfiria acuta, Ropivacain Sintetica deve essere somministrato solo nei casi urgenti, perché potrebbe avere effetti porfirogenici. Nei pazienti a rischio occorre adottare misure precauzionali appropriate.

È possibile riconoscere l’iniezione intratecale involontaria grazie ai segni di blocco spinale.

Alcuni rapporti post-commercializzazione segnalano condrolisi in pazienti che hanno ricevuto una perfusione intra-articolare continua di anestetici locali in fase post-operatoria. La maggior parte dei casi segnalati riguarda l’articolazione della spalla. Dati i molteplici fattori che influenzano il meccanismo d’azione e data la disparità esistente in letteratura scientifica, non è stato dimostrato alcun rapporto tra gli elementi presi in considerazione. La perfusione intra-articolare continua non è un’indicazione omologata di Ropivacain Sintetica.

Bambini

Nel bambino la posologia deve essere adattata all’età e al peso corporeo (vedere la tabella sotto «Posologia/impiego», «Posologia consigliata nel bambino»).

Può essere indicata particolare cautela nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, perché alcuni organi e funzioni metaboliche non hanno ancora raggiunto la piena maturità. Negli studi clinici, nel bambino di età inferiore a 6 mesi le concentrazioni plasmatiche di ropivacaina variavano notevolmente. Il rischio di tossicità sistemica è quindi eventualmente aumentato in questa fascia di età, in particolare durante una perfusione epidurale continua.

Le raccomandazioni posologiche per i bambini di età inferiore a 6 mesi sono basate su dati clinici limitati.

In questi pazienti, la ropivacaina deve essere utilizzata unicamente sotto costante sorveglianza di tossicità sistemica, ECG, valore di saturazione ematica di ossigeno e sintomi neurotossici locali (per es. fase di ristabilimento prolungata). A causa della lentezza di eliminazione della ropivacaina nel bambino di età inferiore a 6 mesi, questi controlli devono essere svolti anche dopo la perfusione.

Sodio

Questo medicamento contiene 3,3 mg di sodio per ml (risp. 330 mg di sodio per sacca da 100 ml e 825 mg di sodio per 250 ml) il che equivale allo 0,2% (risp. 16,5% e 41,25%) dell’apporto alimentare giornaliero massimo raccomandato dall’OMS di 2 g di sodio per un adulto.

Interazioni

Non sono stati effettuati studi specifici sulle interazioni tra medicamenti.

Ropivacain Sintetica deve essere utilizzata con prudenza nei pazienti trattati con altri anestetici locali o con altri principi attivi aventi una struttura simile agli anestetici locali amidici (antiaritmici come per es. tocainide e mexiletina), perché i loro effetti tossici sistemici sono additivi. Non sono stati svolti studi di interazione specifica tra la ropivacaina e gli antiaritmici di classe III (per es. l’amiodarone). Si raccomanda tuttavia prudenza (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

La somministrazione concomitantedi ropivacaina e narcotici od oppiacei potrebbe rinforzare gli effetti reciproci, principali o secondari. Nei volontari sani è stata notata una riduzione vicina al 70% della clearance della ropivacaina in caso di somministrazione concomitante di fluvoxamina, un potente inibitore del CYP1A2. Si deve quindi evitare la somministrazione prolungata di ropivacaina nei pazienti trattati con fluvoxamina ed enoxacina (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Non sono stati effettuati studi clinici nella donna incinta. In queste condizioni, il medicamento dovrà essere somministrato solamente in caso di necessità assoluta.

D’altro canto, l’uso della ropivacaina in ostetricia (anestesia o analgesia) è consolidato.Tuttavia ropivacaina attraversa la placenta (vedere «Farmacocinetica») e può abbassare la frequenza cardiaca del feto, provocando bradicardia fetale.Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.

Gli studi animali hanno mostrato che la ropivacaina non esercita alcun effetto tossico diretto o indiretto su gestazione, sviluppo embrio-fetale, nascita o sviluppo post-natale (vedere «Dati preclinici»).

Allattamento

Non sono stati effettuati studi relativi all’eventuale passaggio della ropivacaina o dei suoi metaboliti nel latte materno. Durante l’allattamento, il bambino è esposto a concentrazioni di ropivacaina molto meno elevate che non in utero, durante la nascita sotto anestesia regionale/analgesia indotta dalla ropivacaina.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Al di là delle conseguenze dirette dell’anestesia, gli anestetici locali possono provocare leggeri disturbi mentali e della coordinazione, anche in assenza di tossicità manifesta a livello centrale. Ecco perché vigilanza e capacità motoria possono essere colpite in modo transitorio.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati di Ropivacain Sintetica sono simili a quelli di altri anestetici locali di tipo amidico.

Gli effetti indesiderati dovuti al medicamento in sé sono difficili da distinguere dalle manifestazioni che seguono:

• Effetti fisiologici di un blocco nervoso (per es. calo di pressione, bradicardia).
• Effetti diretti o indiretti dell’iniezione (per es. lesione nervosa o ascesso epidurale).

Con qualsiasi anestetico locale, compreso Ropivacain Sintetica, può comparire un blocco spinale totale quando la dose epidurale viene accidentalmente applicata per via intratecale.

Gli effetti indesiderati più frequenti nel bambino sono vomito, nausea e prurito.

Le frequenze sono indicate come segue:

molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100, <1/10); non comuni (≥1/1000,<1/100); rari (≥1/10.000, <1/1000); molto rari (<1/10.000), frequenza non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Disturbi del sistema immunitario

Rari: reazioni allergiche (reazioni anafilattiche, shock anafilattico, edema di Quincke e orticaria).

Disturbi psichiatrici

Non comuni: stati di ansia.

Patologie del sistema nervoso

Comuni: parestesia, cefalea, capogiro, riduzione della sensibilità tattile.

Non comuni: sintomi di tossicità del SNC (convulsioni, attacchi di grande male, attacchi epilettici, fotosensibilità, parestesia circumorale, insensibilità della lingua, iperacusia, tinnito, disturbi della vista, disartria, spasmi muscolari, tremori), sindrome di Horner, ipoestesia.

Rari: neuropatia e disturbi funzionali del midollo spinale (per es. sindrome dell’arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina).

Frequenza non nota: spasmi consecutivi a un’iniezione intravascolare accidentale da 200 mg durante un tentativo di indurre un blocco del plesso brachiale.

Patologie cardiache

Comuni: bradicardia, tachicardia.

Rari: arresto cardiaco, aritmia.

Patologie vascolari

Molto comuni: ipotensione (39%).

Comuni: ipertensione.

Non comuni: sincopi.

Possono manifestarsi reazioni cardiovascolari indirette (ipotensione, bradicardia) in seguito a un’anestesia epidurale, a seconda della portata del blocco simpatico che l’accompagna.

Frequenza non nota: complicanza ischemica a seguito di blocco penieno con ropivacaina 0,75%.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comuni: dispnea.

Patologie gastrointestinali

Molto comuni: nausea (24,1%), vomito (12%).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Comuni: dolore dorsale.

Patologie renali e urinarie

Comuni: Ritenzione urinaria.

Patologie sistemiche e anomalie relative alla sede di somministrazione

Comuni: aumento della temperatura, rigidità, brividi.

Non comuni: ipotermia.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Sovradosaggio

Segni e sintomi

Tossicità sistemica acuta

Le reazioni tossiche sistemiche possono includere sistema nervoso centrale e l’apparato cardiovascolare.

Tali reazioni sono dovute a concentrazioni elevate di anestetico locale:

• somministrato accidentalmente per via intravascolare, o in sovradosaggio, o
• presentano un assorbimento rapido anomalo in regioni fortemente vascolarizzate (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Le reazioni del SNC sono simili per tutti gli anestetico locali di tipo amidico, mentre le reazioni cardiache dipendono maggiormente dal medicamento in termini di quantità e qualità.

Anestetici locali somministrati accidentalmente per via intravascolare possono provocare immediatamente (nell’arco da qualche secondo a qualche minuto) reazioni tossiche sistemiche. In caso di sovradosaggio, queste reazioni si presentano in modo più ritardato a causa dell’innalzamento più lento della concentrazione ematica dell’anestetico locale (da 15 a 60 minuti dopo l’iniezione).

Tossicità per il sistema nervoso centrale

Evoluzione in fasi, con sintomi a gravità crescente. Inizialmente, i sintomi sono i seguenti: fotosensibilità, parestesie circumorali, insensibilità della lingua, iperacusia, tinnitoe disturbi della vista. Disartria, spasmi muscolari, tremori sono più gravi e possono precedere convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con i comportamenti di carattere nevrotico. Essi possono essere seguiti da perdita di conoscenza e convulsioni epilettiche (grande male), che possono durare da qualche secondo a diversi minuti.

L’aumento dell’attività muscolare e le difficoltà respiratorie provocate dagli spasmi scatenano rapidamente la comparsa di ipercapnia e ipossia. Nei casi gravi può presentarsi l’apnea. L’acidosi aumenta gli effetti tossici degli anestetici locali.

La guarigione compare a seguito di una ridistribuzione dell’anestetico locale a partire dal SNC, seguita dalla sua metabolizzazione ed eliminazione. Se l’anestetico non è stato iniettato in quantità elevate, la guarigione può comparire rapidamente.

Tossicità per il sistema cardiovascolare

Nei casi gravi è possibile osservare effetti sull’apparato cardiovascolare. Gli effetti tossici cardiovascolari sono generalmente preceduti da segni di tossicità del sistema nervoso centrale. In un paziente sotto forti sedativi o in anestesia generale, è possibile che i segni precursori del SNC siano assenti o che l’identificazione dei segni precoci di tossicità sia difficile. Concentrazioni sistemiche elevate di anestetici locali possono causare ipotensione, bradicardia, aritmie e persino arresto cardiaco. In rari casi è stato osservato un arresto cardiaco senza segni precursori del SNC.

L’identificazione dei segni precoci di tossicità sistemica nel bambino è più difficile, dato che i bambini potrebbero non essere in grado di esprimersi verbalmente o nel caso in cui siano in anestesia generale.

Trattamento della tossicità acuta

In caso di segni di tossicità sistemica acuta, l’iniezione di anestetico locale deve essere interrotta immediatamente.

In presenza di sintomi del SNC (convulsioni, depressione del SNC), si mirerà agli obiettivi terapeutici che seguono:

Mantenere l’apporto di ossigeno, interrompere le convulsioni e sostenere la circolazione. Al bisogno, si ricorrerà al ventilatore e alla maschera o si avvierà l’intubazione endotracheale.

Se le convulsioni non scompaiono spontaneamente nell’arco di 15–20 secondi si deve somministrare un medicamento spasmolitico per via e.v. Il tiopental sodico da 1 a 3 mg/kg per e.v. impedisce rapidamente le convulsioni. Un’altra possibilità è la somministrazione di diazepam (0,1 mg/kg per e.v.), benchè il suo effetto è meno rapido. Spasmi continui possono compromettere la respirazione e l’apporto di ossigeno al paziente. L’iniezione di un miorilassante (per es. la succinilcolina 1 mg/kg) arresterà rapidamente le convulsioni in modo da facilitare la respirazione e permettere il controllo dell’apporto di ossigeno. In questi casi è bene prevedere l’intubazione endotracheale. Se si manifesta una depressione cardiovascolare (ipotensione, bradicardia), si somministrerà un simpaticomimetico (per es. efedrina da 5 a 10 mg per e.v., ripetere la somministrazione da 2 a 3 minuti più tardi al bisogno).

In caso di bradicardia, somministrare atropina (0,5–1 mg per e.v.).

Nel bambino, la dose di efedrina deve essere adattata in funzione di età e peso corporeo.

In caso di insufficienza circolatoria, la rianimazione cardiopolmonare deve essere istituita rapidamente: è di importanza vitale assicurare un apporto ottimale di ossigeno e aria (respirazione artificiale), stimolare la circolazione e trattare l’acidosi.

In caso di arresto cardiaco, le possibilità di successo possono essere aumentate con il prolungamento delle misure di rianimazione.

Proprietà/effetti

Codice ATC

N01BB09

Meccanismo d'azione/Farmacodinamica

La ropivacaina è il primo anestetico locale di tipo amidico a lunga durata d’azione, sviluppato con la forma di un enantiomero puro (S-[−]-enantiomero).

Ropivacain Sintetica ha un effetto anestetico e analgesico.

Somministrato in concentrazioni elevate, Ropivacain Sintetica induce un’anestesia che permette interventi chirurgici, mentre a basse dosi produce un blocco sensoriale (analgesia) accompagnato da un blocco motorio limitato e non progressivo.

La durata e l’intensità del blocco indotto dalla ropivacaina non vengono aumentati dall’aggiunta di adrenalina.

Come per altri anestetici locali, la ropivacaina induce un blocco reversibile della conduzione sensoriale lungo le fibre nervose inibendo il flusso di ioni sodio attraverso la membrana cellulare delle fibre nervose.

Gli anestetici locali possono avere effetti simili su altre membrane eccitabili, per es. a livello del cervello o del miocardio. Nel caso in cui nella circolazione passi una quantità elevata di Ropivacain Sintetica, possono manifestarsi sintomi di tossicità a livello del sistema nervoso centrale e dell’apparato cardiovascolare.

Gli effetti cardiovascolari sono preceduti dalla comparsa di segni di tossicità derivanti dal sistema nervoso centrale (vedere «Sovradosaggio»), perché i sintomi del sistema nervoso centrale possono presentarsi già con l’effetto di concentrazioni plasmatiche deboli. Dopo la somministrazione epidurale possono manifestarsi effetti cardiovascolari indiretti (ipotensione, bradicardia), che dipendono tuttavia dall’entità del blocco simpatico.

Efficacia clinica

Nessun dato disponibile.

Farmacocinetica

La ropivacaina ha un centro chirale ed è un S-(−)-enantiomero puro.

Assorbimento

La concentrazione plasmatica della ropivacaina varia in funzione di dose, zona di applicazione e tasso di irrigazione tissutale al sito di iniezione. La ropivacaina presenta una farmacocinetica lineare, e la concentrazione plasmatica massima è proporzionale alla dose.

L’assorbimento della ropivacaina a partire dallo spazio epidurale segue una modalità bifasica completa, sia nell’adulto che nel bambino. L’emivita delle due fasi sono nell’ordine rispettivamente di 14 minuti e di 4 ore.

Durante una perfusione epidurale e interscalenica continua è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica totale. Essa è correlata all’aumento post-operatorio del tasso di α1-glicoproteina acida.

Gli scarti sono stati molto più deboli per la concentrazione della parte non legata, vale a dire con la maggiore attività farmacologica, che per la concentrazione plasmatica totale.

Distribuzione

La ropivacaina possiede un pKa di 8,1 e un coefficiente di distribuzione di 141 (25 °C n-ottanolo/soluzione tampone fosfato pH 7,4).

Allo stato di equilibrio, la ropivacaina presenta un volume di distribuzione di 47 litri (38–60) e un’emivita finale di 1,8 ore dopo la somministrazione per e.v. La ropivacaina ha un coefficiente di estrazione epatica di circa 0,4 (0,2–0,6). Nel plasma, essa si lega principalmente alla α1-glicoproteina acida; la frazione non legata è del 6% circa, per una frazione legata alle proteine plasmatiche del 94%.

La ropivacaina supera la barriera placentare, e l’equilibrio di concentrazioni non legate si raggiunge rapidamente. Il tasso di legame alle proteine plasmatiche è meno elevato nel feto che nella madre (95% [neonato = 30% della madre]); ne risulta, per il feto, una concentrazione plasmatica totale inferiore a quella della madre.

Metabolismo

La ropivacaina viene metabolizzata principalmente nel fegato, soprattutto per idrossilazione aromatica in 3-idrossi-ropivacaina (metabolita principale) per mezzo del citocromo P4501A2; per N-dealchilazione in pipecoloxylidide (PPX) per mezzo del CYP3A4. Dopo un’unica somministrazione per e.v., fino al 37% della dose totale è eliminato nelle urine, sotto forma di 3-idrossi-ropivacaina sia libera, sia coniugata. Deboli concentrazioni di 3-idrossi-ropivacaina sono state rilevate nel plasma. Meno del 3% di PPX e di altri metaboliti è stato eliminato nelle urine. Le 3-idrossi- e 4-idrossi-ropivacaina hanno un’efficacia anestetica locale, anche se molto più debole di quella della ropivacaina.

Durante una perfusione epidurale i due metaboliti principali, pipecoloxylidide (PPX) e 3-idrossi-ropivacaina, vengono escreti dai reni.

La concentrazione plasmatica totale di PPX arrivava alla metà circa della dose di ropivacaina somministrata. Dopo una perfusione epidurale continua lungo 72 ore, la concentrazione media di PPX libero era comunque di 7–9 volte superiore alla concentrazione di ropivacaina libera.

Nei ratti il valore limite per le concentrazioni plasmatiche di PPX libere tossiche per il SNC è risultato 12 volte più elevato di quello della ropivacaina libera.

Non esiste alcun indice a favore di una racemizzazione in vivo della ropivacaina.

Un modello confrontabile dei metaboliti principali è stato osservato nei bambini di età pari o superiore a 1 anno.

Eliminazione

L’assorbimento lento è il fattore determinante per la velocità di eliminazione della ropivacaina (cinetica flip-flop). È il motivo per cui l’emivita di eliminazione dopo l’uso epidurale è più lunga che non dopo la somministrazione endovenosa (4,2 ore contro 1,7 ore).

La ropivacaina presenta una clearance plasmatica mediana totale di 440 ml/min, (387–501), una clearance plasmatica di 8 l/min per il medicamento non legato, e una clearance renale di 1 ml/min.

Dopo la somministrazione endovenosa, l’86% della dose è eliminato per via urinaria, del quale solo l’1% circa sotto forma non modificata.

Il metabolita principale è la 3-idrossi-ropivacaina, che viene eliminata per il 37% circa nelle urine, per la maggior parte sotto forma coniugata. L’eliminazione urinaria della 4-idrossi-ropivacaina, dealchilata in N- o in 4-idrossi-, arriva fino all’1–3%. Le forme coniugate e non coniugate della 3-idrossi-ropivacaina si ritrovano in concentrazioni rilevabili solo nel plasma.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

PediatriaLa farmacocinetica della ropivacaina è stata analizzata a partire dai dati cumulativi di 6 studi realizzati in 192 bambini di età compresa tra 0 e 12 anni. La ropivacaina libera, la clearance del PPX e il volume di distribuzione della ropivacaina libera dipendono sia dal peso corporeo che dall’età del paziente fino a che la funzionalità epatica sia pienamente sviluppata (dopo di che dipende essenzialmente dal peso corporeo). La maturazione per la clearance della ropivacaina libera sembra essere raggiunta all’età di 3 anni, quella per la clearance del PPX a 1 anno e quella per il volume di distribuzione della ropivacaina libera a 2 anni. Il volume di distribuzione del PPX libero dipende unicamente dal peso corporeo.

La clearance della ropivacaina libera va da 2,4 a 3,6 l/h/kg nel neonato (da 0 a 1 mese) e aumenta in seguito per arrivare a da 8 a 16 l/h/kg circa nel bambino di età superiore a 6 mesi. Questi valori si situano a livello di quelli dell’adulto. I valori totali di clearance della ropivacaina per kg di peso corporeo aumentano di circa 0,1 l/h/kg nel neonato fino a 0,15 l/h/kg nel bambino di un mese e da 0,3 a 0,6 l/h/kg nel bambino di 6 mesi. Il volume di distribuzione della ropivacaina per kg di peso corporeo passa da 22 l/kg nel neonato a 26 l/kg nel bambino di un mese e da 42 a 66 l/kg nel bambino di 6 mesi. Il volume di distribuzione totale per kg di peso corporeo passa da 0,9 l/kg nel neonato a 1,0 l/kg nel bambino di un mese e da 1,7 a 2,6 l/kg nel bambino di 6 mesi. L’emivita terminale della ropivacaina è più lunga nel neonato (6 ore) e nel bambino di un mese (5 ore) che non nel bambino più vecchio (3 ore). Allo stesso modo, l’emivita terminale (t½) del PPX è più lunga nel neonato (43 ore) che non nel bambino di un mese (26 ore) e nel bambino più vecchio (15 ore).

La dose raccomandata per la perfusione epidurale continua cambia all’età di 6 mesi. La clearance della ropivacaina libera arriva al 34% del valore maturo, quella del PPX al 71%. L’esposizione sistemica è più elevata nel neonato e nel bambino da 1 a 6 mesi che non nel bambino più vecchio, il che è imputabile alla mancata maturità della funzionalità epatica. Questa particolarità è tuttavia parzialmente compensata dalla dose raccomandata, più debole del 50%, per la perfusione epidurale continua nel bambino di età inferiore ai 6 mesi.

Simulazioni della somma delle concentrazioni plasmatiche della ropivacaina libera e del PPX, basate sui parametri farmacocinetici e sulla distribuzione nell’analisi di popolazione, hanno rilevato per il gruppo dei bambini più giovani e per il gruppo da 1 a 10 anni che la dose raccomandata per un’anestesia caudale semplice dovrebbe essere moltiplicata rispettivamente per 2,7 e per 7,4 per raggiungere il limite superiore dell’intervallo di confidenza del 90%, e quindi una tossicità sistemica. Per la perfusione epidurale continua, la dose deve essere moltiplicata in modo analogo rispettivamente per 1,8 e per 3,8.

L’insufficienza renale ha un influsso debole o nullo sulla farmacocinetica della ropivacaina. La clearance renale del PPX presenta una correlazione significativa con la clearance della creatinina. La mancata correlazione tra esposizione totale (espressa dall’AUC) e la clearance della creatinina mostra che la clearance totale del PPX include una tappa non renale di eliminazione oltre all’eliminazione per via renale. Alcuni pazienti con insufficienza renale possono avere un’esposizione aumentata al PPX a causa di una debole clearance non renale. Dato che il PPX presenta una tossicità più debole per il SNC rispetto alla ropivacaina, le conseguenze cliniche sono senza importanza per il trattamento di breve durata.

Gravidanza

La ropivacaina attraversa la barriera placentare e l’equilibrio relativo alla frazione libera non legata è sospeso. Il legame alle proteine plasmatiche è meno elevato nel feto che nella madre; ne risulta, per il feto, una concentrazione plasmatica totale inferiore a quella della madre.

Dati preclinici

Gli studi sulla sicurezza in vitro e nell’animale non hanno rivelato alcun rischio per l’essere umano per quanto riguarda la mutagenicità dopo la somministrazione unica e ripetuta, e per la riproduzione. Dal punto di vista della sicurezza farmacologica, a dosi eccessive sono probabili sintomi a carico del SNC (convulsioni precedenti gli effetti cardiovascolari) e cardiotossicità, anche se quest’ultima è lievemente meno marcata rispetto a quella della bupivacaina.

La cardiotossicità può tradursi con una conduzione rallentata, un effetto inotropo negativo, così come aritmie dose-dipendenti e arresto cardiaco. Gli effetti conseguenti a dosi endovenose elevate possono essere evitati con le corrispondenti misure di urgenza. Ovini in gestazione non hanno presentato una sensibilità aumentata agli effetti tossici della ropivacaina rispetto agli animali non gravidi.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Il pH della soluzione per iniezione Ropivacain Sintetica è compreso tra 4,0 e 6,0. La solubilità della ropivacaina a un pH superiore a 6 è limitata. È necessario tenerne conto al momento dell’aggiunta di soluzioni alcaline (per es. carbonati), visto che a valori di pH superiori possono prodursi dei precipitati. Il medicamento deve essere miscelato solo con i medicamenti specificati nella rubrica«Indicazioni per la manipolazione».

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo l’apertura

La soluzione non contiene conservanti. Per ragioni microbiologiche, il preparato pronto all’uso deve essere utilizzato immediatamente dopo l’apertura. Le sacche per perfusione epidurale sono previste per un utilizzo che non deve superare le 24 ore. Dopo l’uso, le quantità restanti devono essere eliminate. Per motivi microbiologici, le soluzioni preparate devono essere utilizzate immediatamente.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C) nella confezione originale.

Indicazioni per la manipolazione

Le sacche di Ropivacain Sintetica sono dotate di un’uscita di perfusione e di un punto di aggiunta dei medicamenti. La soluzione per perfusione (concentrazione di cloridrato di ropivacaina 1-3 mg/ml) è compatibile con le sostanze che seguono: citrato di fentanyl (1,0-10,0 µg/ml), citrato di sufentanil (0,4-4,0 µg/ml), solfato di morfina (20-100 µg/ml), cloridrato di clonidina (5,0-50,0 µg/ml).

Utilizzare unicamente soluzioni limpide e imballaggi intatti.

Numero dell’omologazione

63247 (Swissmedic).

Confezioni

Ropivacain Sintetica 3 mg/ml:

Sacca per perfusione PP: 1, 10 × 100 ml; 1, 5 × 250 ml [B]

Titolare dell’omologazione

Sintetica S.A., 6850 Mendrisio.

Stato dell’informazione

Settembre 2024