Ropivacain Sintetica – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Ropivacaini hydrochloridum.

Sostanze ausiliarie

Natrii chloridum, Natrii hydroxidum corresp. Natrium 3,4 mg/ml (Ropivacain Sintetica 2 mg/ml) risp. 3,2 mg/ml (Ropivacain Sintetica 5 mg/ml) risp. 3,0 mg/ml (Ropivacain Sintetica 7,5 mg/ml) risp. 2,8 mg/ml (Ropivacain Sintetica 10 mg/ml), Aqua ad iniectabile.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Ropivacain Sintetica 2 mg/ml, soluzione iniettabile/per perfusione (perineurale, peridurale):

1 ml di soluzione iniettabile/per perfusione contiene 2 mg di ropivacaina cloridrato.

1 sacca per perfusione da 100 ml risp. 200 ml contiene 200 mg risp. 400 mg di ropivacaina cloridrato.

1 fiala da 10 ml risp. 20 ml contiene 20 mg risp. 40 mg di ropivacaina cloridrato.

Ropivacain Sintetica 5 mg/ml, soluzione iniettabile (intratecale, perineurale):

1 ml di soluzione iniettabile contiene 5 mg di ropivacaina cloridrato.

1 fiala da 10 ml contiene 50 mg di ropivacaina cloridrato.

1 fiala da 20 ml contiene 100 mg di ropivacaina cloridrato.

Ropivacain Sintetica 7,5 mg/ml, soluzione iniettabile (perineurale, peridurale):

1 ml di soluzione iniettabile contiene 7,5 mg di ropivacaina cloridrato.

1 fiala da 10 ml risp. 20 ml contiene 75 mg risp. 150 mg di ropivacaina cloridrato.

Ropivacain Sintetica 10 mg/ml, soluzione iniettabile (peridurale):

1 ml di soluzione iniettabile contiene 10 mg di ropivacaina cloridrato.

1 fiala da 10 ml risp. 20 ml contiene 100 mg risp. 200 mg di ropivacaina cloridrato.

Indicazioni/possibilità d’impiego

Anestesia chirurgica

Anestesia epidurale ai fini dell’intervento chirurgico, compreso il parto cesareo.

Blocco intratecale (anestesia rachidiana).

Blocco del plesso (arti superiori/inferiori).

Blocco del campo operatorio.

Trattamento del dolore acuto nell’adulto e nell’adolescente >12 anni

Perfusione epidurale continua (fino a 72 h) o iniezione in bolo intermittente (per es. dolori post-operatori, dolori del parto).

Blocco del campo operatorio.

Blocco dei nervi periferici per mezzo di una perfusione o iniezione intermittente, per es. per l’antalgia post-operatoria (fino a 48 h).

Trattamento antalgico acuto nel paziente pediatrico

(peri-operatorio e post-operatorio)

Anestesia epidurale caudale (anestesia caudale), nel bambino da 1 mese a 12 anni.

Blocco nervoso periferico nel bambino da 1 a 12 anni.

Perfusione epidurale continua (fino a 72 h) nel bambino da 1 mese a 12 anni.

Posologia/impiego

Ropivacain Sintetica deve essere usato solo sotto il controllo di medici esperti in anestesia regionale.

I mezzi necessari per la sorveglianza / la rianimazione devono trovarsi a disposizione nelle immediate vicinanze.

Se è necessaria l’iniezione di una dose elevata (per es. per un’anestesia epidurale), si raccomanda una dose di prova da 3–5 ml di lidocaina 2% con adrenalina (1 : 200.000).

Posologia abituale (adulti e adolescenti di età > 12 anni)

Possono presentarsi fluttuazioni individuali relative ad avvio e durata dell’anestesia. Le dosi medie previste sono indicate di seguito. Per la ricerca di altre tecniche di anestesia locale, si consiglia di consultare la letteratura di riferimento in ambito anestesiologico.

L’esperienza del medico, così come lo stato fisico generale del paziente, sono elementi determinanti nella scelta della dose.

In generale, le concentrazioni e dosi più elevate sono utilizzate in anestesia chirurgica (per es. epidurale).

In analgesia, si raccomanda normalmente Ropivacain Sintetica 2 mg/ml.

Per gli interventi chirurgici all’addome, l’emivita è più breve.

La tabella che segue indica i dosaggi medi necessari per l’anestesia regionale con la ropivacaina e costituisce il riferimento per l’uso di Ropivacain Sintetica negli adulti e negli adolescenti di età >12 anni:

Utilizzo corretto

Per evitare un’iniezione intravascolare, si consiglia di procedere con prudenza a un’aspirazione, prima e durante l’iniezione (dose principale).

La dose principale deve essere iniettata lentamente o con iniezioni ripetute in bolo, a una velocità di 25–50 mg/min. Le funzioni vitali del paziente devono essere sorvegliate con attenzione e il contatto verbale deve essere mantenuto. Se la dose deve essere applicata per via epidurale, si raccomanda di iniettare in precedenza una dose di prova da 3–5 ml di lidocaina 1–2% con adrenalina. L’iniezione intravascolare o intratecale accidentale può essere identificata dall’aumento transitorio della frequenza cardiaca o dai segni di blocco spinale. Se compaiono sintomi di tossicità (vedere «Sovradosaggio»), l’iniezione deve essere interrotta immediatamente.

Un’iniezione intratecale deve essere applicata solo previa identificazione dello spazio subaracnoideo e se il liquido cerebrospinale che scorre dall’ago o viene aspirato è limpido.

Per trattare il dolore post-operatorio si raccomanda la tecnica che segue: L’anestesia epidurale può essere indotta grazie a un catetere epidurale (posizionato prima dell’intervento) con Ropivacain Sintetica 7,5 mg/ml.

L’analgesia può essere mantenuta con una perfusione di Ropivacain Sintetica 2 mg/ml.

Gli studi clinici hanno mostrato che nella maggior parte dei casi di dolore post-operatorio da moderato a grave è possibile, mediante una velocità di perfusione di 6–14 ml/ora (12–28 mg), ottenere un’analgesia sufficiente accompagnata da un blocco motorio solo debole e non progressivo. Questa tecnica ha permesso di ottenere una riduzione significativa delle quantità di oppiacei necessarie con altri metodi.

Dosi massimali

In anestesia epidurale in chirurgia sono state usate, e ben tollerate, dosi singoleche arrivano fino a 250 mg di ropivacaina.

Se si cerca di ottenere anestesie peridurali di lunga durata per perfusione continua o con iniezioni in bolo a ripetizione, bisogna evitare concentrazioni plasmatiche tossiche o lesioni nervose locali. L’esperienza a oggi disponibile riferisce che una dose cumulativa fino a 800 mg di ropivacaina ripartita nelle 24 ore è ben tollerata nell’adulto in chirurgia e in analgesia post-operatoria. Allo stesso modo, al momento di una perfusione continua post-operatoria per l’anestesia peridurale, dosi che possono arrivare fino a 28 mg/ora per 72 ore sono ben tollerate nell’adulto. Nel corso degli studi clinici, sono state somministrate perfusioni peridurali con cloridrato di ropivacaina 2 mg/ml in monoterapia o in associazione a fentanyl da 1 a 4 µg/ml per 72 ore al massimo per il trattamento del dolore post-operatorio. Il cloridrato di ropivacaina 2 mg/ml (da 6 a 14 ml/ora) ha permesso di limitare il dolore in modo sufficiente nella maggior parte dei pazienti. L'associazione della ropivacaina e del fentanyl ha evidenziato un'analgesia più marcata,ma provoca effetti collaterali associati agli oppioidi.

Né l’anestesia rachidiana, né l’anestesia epidurale sono state studiate a concentrazioni superiori a 7,5 mg/ml per il parto cesareo.

Se si cerca di ottenere dei blocchi dei nervi periferici di lunga durata per perfusione continua o con iniezioni ripetute in bolo, bisogna tener conto del rischio di concentrazioni plasmatiche tossiche o di lesioni neuronali locali. In alcuni studi clinici è stato ottenuto un blocco femorale con 300 mg di cloridrato di ropivacaina 7,5 mg/ml o un blocco interscalenico con 225 mg di cloridrato di ropivacaina 7,5 mg/ml. Per mantenere l’analgesia era sufficiente una dose da 2,0 mg/ml. Tassi di perfusione o iniezioni intermittenti da 10–20 mg/h permettono di ottenere un’analgesia adeguata per 48 ore.

Pazienti pediatrici

Raccomandazione posologica nei bambini

I dosaggi indicati nella tabella che segue sono necessari per ottenere un blocco efficace e costituiscono il riferimento per l’uso nel bambino. Possono presentarsi variazioni individuali.

^aLa dose più debole è raccomandata per l’anestesia epidurale toracica, la dose più forte per l’anestesia epidurale lombare o caudale.

^bRaccomandata per l’anestesia epidurale lombare. Per l’analgesia epidurale toracica, la dose dell’iniezione in bolo è anch’essa ridotta.

*Bambini fino a 12 anni.

Nei bambini obesi è spesso necessaria una riduzione progressiva della dose. Il calcolo della dose deve essere basato sul peso ideale. Il volume dell’anestesia epidurale caudale semplice (una sola iniezione, «single shot») e delle iniezioni epidurali in bolo non deve mai superare i 25 ml. Consultare la letteratura standard in merito ai fattori suscettibili di esercitare un influsso su alcune tecniche specifiche di anestesia o in tipologie particolari di pazienti.

Per evitare un’iniezione intravascolare, si consiglia di procedere con prudenza a un’aspirazione, prima e durante l’iniezione (dose principale).

Le funzioni vitali del bambino trattato devono essere mantenute sotto controllo medico permanente da parte di personale medico specializzato. Se compaiono sintomi di tossicità (vedere anche «Sovradosaggio»), l’iniezione deve essere interrotta immediatamente.

Analgesia post-operatoria nel bambino (da 1 mese a 12 anni)

Nella maggior parte dei pazienti, una sola iniezione epidurale caudale di Ropivacain Sintetica 2 mg/ml in dose da 1 ml/kg di PC, corrispondente a 2 mg/kg di PC, è sufficiente a indurre un’analgesia post-operatoria efficace e affidabile sotto al livello T12.

Per ottenere una ripartizione diversa dell’anestesia sensoriale, il volume dell’iniezione epidurale caudale può essere regolato in funzione delle raccomandazioni indicate nei trattati di riferimento in anestesia.

Anestesia ileo-inguinale nel bambino (da 1 a 12 anni)

In caso di anestesia ileo-inguinale, una sola iniezione da 3 mg/kg di peso corporeo (0,6 ml/kg di peso corporeo) di Ropivacain Sintetica 5 mg/ml è sufficiente a indurre un’analgesia efficace e affidabile.

Si raccomanda di somministrare l’iniezione della dose calcolata di anestetico locale in modo frazionato, qualunque sia la tecnica selezionata.

Le concentrazioni superiori a 5 mg/ml non sono state studiate nel bambino.

La somministrazione intratecale non è stata documentata nel bambino.

Nel bambino prematuro l’utilizzo della Ropivacaina Sintetica non è stato documentato.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo ropivacaina o a uno degli eccipienti a seconda della composizione o ad altri anestetici locali di tipo amidico. Stati di shock, infezione al sito di iniezione.

Avvertenze e misure precauzionali

È necessario prestare cautela in caso di patologie del miocardio, diabete, trattamento anticoagulante e nell’ insufficienza renale ed epatica.

È necessario scegliere sempre la dose e la concentrazione più bassa che consenta comunque di ottenere un blocco nervoso efficace.

I metodi di anestesia regionale dovrebbero essere usati solo in strutture che dispongono di apparecchiature adeguate e personale competente. Le apparecchiature e i medicamenti necessari alla sorveglianza e, in caso di urgenza, alla rianimazione del paziente devono essere immediatamente a disposizione. I pazienti nei quali si prevede il blocco di un nervo principale devono presentare uno stato di salute ottimale, e si dovrà posizionare un accesso e.v. prima del blocco. Il medico responsabile deve essere in possesso della formazione e dell’esperienza adeguata per la diagnosi e il trattamento di effetti indesiderati, tossicità sistemica e altre complicazioni (vedere «Sovradosaggio»).

Con il blocco periferico di un nervo principale in regioni fortemente vascolarizzate può rivelarsi necessaria una quantità importante di anestetico locale. Le regioni fortemente vascolarizzate sono spesso localizzate vicino ai grandi vasi. Esiste quindi un rischio elevato in caso di iniezione intravascolare e/o di assorbimento sistemico rapido, che può portare a concentrazioni plasmatiche troppo elevate.

Quando si ricorre a determinate procedure di anestesia, come le iniezioni alla testa o alla nuca, il rischio di effetti indesiderati seri aumenta, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.

Sebbene nei pazienti il cui stato generale è insoddisfacente (a causa di fattori dovuti all’età o ad altri fattori aggravanti, come un blocco cardiaco parziale o completo, una patologia epatica in stadio avanzato o un’insufficienza renale grave), sia spesso indicata un’anestesia regionale, questi pazienti necessitano precisamente un’attenzione continua.

Dopo la somministrazione epidurale, un blocco simpatico elevato o la diffusione intracranica dell’anestetico locale può talvolta provocare, soprattutto nelle donne incinte, sindrome di Horner, caratterizzata da miosi, ptosi palpebrale e anidrosi. Questa sindrome si risolve spontaneamente interrompendo il trattamento. Si raccomanda tuttavia di monitorare attentamente i pazienti in anestesia epidurale per prevenire il rischio potenziale di arresto cardiocircolatorio dovuto a blocco simpatico elevato.

I pazienti in terapia con antiaritmici di classe III (come per es. l’amiodarone) devono essere mantenuti sotto stretto controllo medico e sottoposti a esame ECG, perché gli effetti cardiaci possono essere additivi.

Con la ropivacaina sono stati riferiti casi rari di arresto cardiaco con la somministrazione epidurale o di blocco nervoso periferico, più precisamente in caso di somministrazione intravascolare involontaria in paziente anziano e in paziente con coronaropatia preesistente. In alcuni casi, la rianimazione si è rivelata difficile. In caso di arresto cardiaco, le possibilità di successo possono essere aumentate con il prolungamento delle misure di rianimazione.

Dato che la ropivacaina viene metabolizzata nel fegato, è necessario prestare particolare cautela nei pazienti affetti da patologie epatiche gravi. In caso di somministrazione ripetuta, conviene prevedere una riduzione adeguata della dose a causa dell’eliminazione rallentata. Nei pazienti la cui funzionalità renale è ridotta non è normalmente necessario alcun adattamento della dose per una dose unica o in caso di trattamento di breve durata. Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica acidosi e concentrazioni ridotte delle proteine plasmatiche possono aumentare il rischio di tossicità sistemica (vedere «Posologia/impiego»).

Le anestesie epidurali e rachidiane possono provocare ipotensione e bradicardia. Il rischio di reazioni di questo tipo può essere ridotto ad es., con un riempimento vascolare preventivo o con l’iniezione di un agente vasopressore. L’ipotensione sarà trattata immediatamente, ad es. con un’iniezione e.v. da 5 a 10 mg di efedrina, che sarà ripetuta in caso di necessità. È necessario prestare particolare cautela nei lattanti dall’età di 1 mese, perché alcuni organi e funzioni metaboliche non hanno ancora raggiunto la piena maturità. Questo è particolarmente importante in caso di perfusione epidurale continua. Nel bambino, la dose di efedrina deve essere adattata in funzione di età e peso corporeo.

Le bradicardie devono essere trattate con la somministrazione di 0,5–1 mg di atropina per e.v.

A seconda della posologia e dell’intervallo tra le dosi, in particolare anche nelle anestesie epidurali continue, le iniezioni ripetute possono produrre un accumulo di anestetico locale e, pertanto, un rischio di tossicità. Dopo più iniezioni si osserva una tachifilassi; questo fenomeno viene osservato principalmente nel corso delle anestesie epidurali di lunga durata.

Si deve evitare la somministrazione prolungata di ropivacaina nei pazienti trattati con inibitori potenti del CYP1A2 (per es. fluvoxamina, enoxacina, vedere «Interazioni»).

Nei pazienti affetti da porfiria acuta, Ropivacain Sintetica deve essere somministrato solo nei casi urgenti, perché potrebbe avere effetti porfirogenici. Nei pazienti a rischio è necessario adottare misure precauzionali appropriate.

È possibile riconoscere l’iniezione intratecale involontaria grazie ai segni di blocco spinale.

Alcuni rapporti post-commercializzazione segnalano condrolisi in pazienti che hanno ricevuto una perfusione intra-articolare continua di anestetici locali in fase post-operatoria. La maggior parte dei casi segnalati riguarda l’articolazione della spalla. Dati i molteplici fattori che influenzano il meccanismo d’azione e data la disparità esistente in letteratura scientifica, non è stato dimostrato alcun rapporto tra gli elementi presi in considerazione. La perfusione intra-articolare continua non è un’indicazione omologata di Ropivacain Sintetica.

Pazienti pediatrici

Nel bambino la posologia deve essere adattata all’età e al peso corporeo (vedere la tabella sotto «Posologia/impiego», «Posologia consigliata nel bambino»).

Può essere indicata particolare cautela nei lattanti di età inferiore a 6 mesi, perché alcuni organi e funzioni metaboliche non hanno ancora raggiunto la piena maturità. Negli studi clinici, nel bambino di età inferiore a 6 mesi le concentrazioni plasmatiche di ropivacaina variavano notevolmente. Il rischio di tossicità sistemica è quindi eventualmente aumentato in questa fascia di età, in particolare durante una perfusione epidurale continua.

Le raccomandazioni posologiche per i bambini di età inferiore a 6 mesi sono basate su dati clinici limitati.

In questi pazienti, la ropivacaina deve essere utilizzata unicamente sotto costante sorveglianza della tossicità sistemica e di ECG, valore di saturazione ematica di ossigeno e sintomi neurotossici locali (ad es. fase di ristabilimento prolungata). A causa della lentezza di eliminazione della ropivacaina nel bambino di età inferiore a 6 mesi, questi controlli devono essere svolti anche dopo la perfusione.

Sodio

Ropivacain Sintetica 2 mg/ml, soluzione iniettabile/per perfusione

Questo medicamento contiene 34 mg di sodio per fiala da 10 ml risp. 68 mg di sodio per fiala da 20 ml il che equivale a 1,7% (fiala da 10 ml) risp. 3,4% (fiala da 20 ml) dell’apporto alimentare giornaliero massimo raccomandato dall’OMS di 2 g di sodio per un adulto.

Questo medicamento contiene 340 mg di sodio per sacca da 100 ml risp. 680 di sodio per sacca da 200 ml risp. 1700 mg di sodio per sacca da 500 ml il che equivale a 17% (sacca da 100 ml) risp. 34% (sacca da 200 ml) risp. 85% (sacca da 500 ml) dell’apporto alimentare giornaliero massimo raccomandato dall’OMS di 2 g di sodio per un adulto.

Ropivacain Sintetica 5 mg/ml, soluzione iniettabile

Questo medicamento contiene 32 mg di sodio per fiala da 10 ml, equivalenti allo 1,6% dell’apporto alimentare giornaliero massimo raccomandato dall’OMS di 2 g di sodio nell’adulto.

Ropivacain Sintetica 7,5 mg/ml, soluzione iniettabile

Questo medicamento contiene 30 mg di sodio per fiala da 10 ml risp. 60 mg di sodio per fiala da 20 ml il che equivale all’1,5% (fiala da 10 ml) risp. 3% (fiala da 20 ml) dell’apporto alimentare giornaliero massimo raccomandato dall’OMS di 2 g di sodio per un adulto.

Ropivacain Sintetica 10 mg/ml, soluzione iniettabile

Questo medicamento contiene 28 mg di sodio per fiala da 10 ml risp. 56 mg di sodio per fiala da 20 ml il che equivale all’1,4% (fiala da 10 ml) risp. 2,8% (fiala da 20 ml) dell’apporto alimentare giornaliero massimo raccomandato dall’OMS di 2 g di sodio per un adulto.

Interazioni

Non è stato effettuato alcuno studio specifico sulle interazioni tra medicamenti.

Ropivacain Sintetica deve essere utilizzata con prudenza nei pazienti trattati con altri anestetici locali o con altri principi attivi aventi una struttura simile agli anestetici locali amidici (antiaritmici come per es. lidocaina e mexiletina), perché i loro effetti tossici sistemici sono additivi. Non sono stati svolti studi di interazione specifica tra la lidocaina e gli antiaritmici di classe III (per es. l’amiodarone). Si raccomanda tuttavia prudenza (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

La somministrazione concomitante di ropivacaina e narcotici od oppiacei potrebbe rinforzare gli effetti reciproci, principali o secondari. Nei volontari sani è stata notata una riduzione vicina al 70% della clearance della ropivacaina in caso di somministrazione concomitante di fluvoxamina, un potente inibitore del CYP1A2. Si deve quindi evitare la somministrazione prolungata di ropivacaina nei pazienti trattati con fluvoxamina ed enoxacina (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Non sono stati effettuati studi clinici nella donna incinta. In queste condizioni, il medicamento dovrà essere somministrato solamente in caso di necessità assoluta. D’altro canto, l’uso della ropivacaina in ostetricia (anestesia o analgesia) è consolidato.

Tuttavia, ropivacaina attraversa la placenta (vedere «Farmacocinetica») e può abbassare la frequenza cardiaca del feto, provocando bradicardia fetale. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.

Gli studi animali hanno mostrato che il prodotto non esercita alcun effetto tossico diretto o indiretto su gestazione, sviluppo embrio-fetale, nascita o sviluppo post-natale (vedere «Dati preclinici»).

Parto

La somministrazione intratecale non è stata documentata in caso di parto cesareo.

Allattamento

Non sono stati effettuati studi relativi all’eventuale passaggio della ropivacaina o dei suoi metaboliti nel latte materno. Durante l’allattamento, il bambino è esposto a concentrazioni di ropivacaina molto meno elevate che non in utero, durante la nascita sotto anestesia regionale/analgesia indotta da ropivacaina.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Al di là delle conseguenze dirette dell’anestesia, gli anestetici locali possono provocare leggeri disturbi mentali e della coordinazione, anche in assenza di tossicità manifesta a livello centrale. Ecco perché vigilanza e capacità motoria possono essere colpite in modo transitorio.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati di Ropivacain Sintetica sono simili a quelli di altri anestetici locali di tipo amidico.

Gli effetti indesiderati dovuti al medicamento in sé sono difficili da distinguere dalle manifestazioni che seguono:

• Effetti fisiologici di un blocco nervoso (ad es. calo di pressione, bradicardia).
• Effetti diretti o indiretti dell’iniezione (ad es. lesione nervosa o ascesso epidurale).

Con qualsiasi anestetico locale, compreso Ropivacain Sintetica, può comparire un blocco spinale totale quando la dose epidurale viene accidentalmente applicata per via intratecale o quando la dose intratecale somministrata è troppo alta.

Gli effetti indesiderati più frequenti nel bambino sono vomito, nausea e prurito.

Le frequenze sono indicate come segue:

«molto comune» (≥1/10),

«comune» (≥1/100, <1/10),

«non comune» (≥1/1.000, <1/100),

«raro» (≥1/10.000, <1/1.000),

«molto raro» (<1/10.000).

«Frequenza non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)».

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazioni allergiche (reazioni anafilattiche, shock anafilattico, edema di Quincke e orticaria).

Disturbi psichiatrici

Non comune: stati di ansia.

Patologie del sistema nervoso

Comune: parestesia, cefalea, capogiro, riduzione della sensibilità tattile.

Non comune: sintomi di tossicità del SNC (convulsioni, attacchi di grande male, attacchi epilettici, fotosensibilità, parestesia circumorale, insensibilità della lingua, iperacusia, tinnito, disturbi della vista, disartria, spasmi muscolari, tremori), sindrome di Horner, ipoestesia.

Raro: neuropatia e disturbi funzionali del midollo spinale (ad es. sindrome dell’arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina).

Frequenza non nota: spasmi conseguenti a un’iniezione intravascolare accidentale da 200 mg durante un tentativo di indurre un blocco del plesso brachiale.

Patologie cardiache

Comune: bradicardia, tachicardia.

Raro: arresto cardiaco, aritmia.

Patologie vascolari

Molto comune: ipotensione (39%).

Comune: ipertensione.

Non comune: sincope.

Possono manifestarsi reazioni cardiovascolari indirette (ipotensione, bradicardia) in seguito a un’anestesia epidurale, a seconda della portata del blocco simpatico che l’accompagna.

Frequenza non nota: complicazione ischemica a seguito di blocco penieno con ropivacaina allo 0,75%.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: dispnea.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: nausea (24,1%), vomito (12%).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Comune: dolore dorsale.

Patologie renali e urinarie

Comune: ritenzione urinaria.

Patologie sistemiche e anomalie relative alla sede di somministrazione

Comune: aumento della temperatura, rigidità, brividi.

Non comune: ipotermia.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi di tossicità sistemica acuta

Le reazioni tossiche sistemiche possono includere il sistema nervoso centrale e l’apparato cardiovascolare.

Tali reazioni sono dovute a concentrazioni elevate di anestetico locale:

• somministrato accidentalmente per via intravascolare, o in sovradosaggio, o
• che presentano un assorbimento rapido anomalo in regioni fortemente vascolarizzate (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Le reazioni del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre le reazioni cardiache dipendono maggiormente dal medicamento in termini di quantità e qualità.

Anestetici locali somministrati accidentalmente per via intravascolare possono provocare immediatamente (nell’arco da qualche secondo a qualche minuto) reazioni tossiche sistemiche. In caso di sovradosaggio, queste reazioni si presentano in modo più ritardato a causa dell’innalzamento più lento della concentrazione ematica dell’anestetico locale (da 15 a 60 minuti dopo l’iniezione).

Tossicità per il sistema nervoso centrale

Evoluzione in fasi, con sintomi a gravità crescente. Inizialmente, i sintomi sono i seguenti: fotosensibilità, parestesie circumorali, insensibilità della lingua, iperacusia, tinnito e disturbi della vista. Disartria, spasmi muscolari, tremori sono più gravi e possono precedere convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con i comportamenti di carattere nevrotico. Essi possono essere seguiti da perdita di conoscenza e convulsioni epilettiche (grande male), che possono durare da qualche secondo a diversi minuti.

L’aumento dell’attività muscolare e le difficoltà respiratorie provocate dagli spasmi scatenano rapidamente la comparsa di ipercapnia e ipossia. Nei casi gravi può presentarsi l’apnea. L’acidosi aumenta gli effetti tossici degli anestetici locali.

La guarigione compare a seguito di una ridistribuzione dell’anestetico locale a partire dal SNC, seguita dalla sua metabolizzazione ed eliminazione. Se l’anestetico non è stato iniettato in quantità elevate, la guarigione può comparire rapidamente.

Tossicità per l’apparato cardiovascolare

Nei casi gravi è possibile osservare effetti sull’apparato cardiovascolare. Gli effetti tossici cardiovascolari sono generalmente preceduti da segni di tossicità del sistema nervoso centrale. In un paziente sotto forti sedativi o in anestesia generale, è possibile che i segni precursori del SNC siano assenti o che l’identificazione dei segni precoci di tossicità sia difficile. Concentrazioni sistemiche elevate di anestetici locali possono causare ipotensione, bradicardia, aritmie e persino arresto cardiaco. In rari casi è stato osservato un arresto cardiaco senza segni precursori del SNC.

L’identificazione dei segni precoci di tossicità sistemica nel bambino è più difficile, dato che i bambini potrebbero non essere in grado di esprimersi verbalmente. Lo stesso vale quando i bambini sono in anestesia generale.

Trattamento della tossicità acuta

In caso di segni di tossicità sistemica acuta, l’iniezione di anestetico locale deve essere interrotta immediatamente.

In presenza di sintomi del SNC (convulsioni, depressione del SNC), si mirerà agli obiettivi terapeutici che seguono:

Mantenere l’apporto di ossigeno, interrompere le convulsioni e sostenere la circolazione. Al bisogno, si ricorrerà al ventilatore e alla maschera o si avvierà l’intubazione endotracheale.

Se le convulsioni non scompaiono spontaneamente nell’arco di 15–20 secondi si deve somministrare un medicamento spasmolitico per via e.v. Il tiopental sodico da 1 a 3 mg/kg per e.v. impedisce rapidamente le convulsioni. Un’altra possibilità è la somministrazione di diazepam (0,1 mg/kg per e.v.), benché il suo effetto insorga lentamente. Spasmi continui possono compromettere la respirazione e l’apporto di ossigeno al paziente. L’iniezione di un miorilassante (per es. la succinilcolina 1 mg/kg) arresterà rapidamente le convulsioni in modo da facilitare la respirazione e permettere il controllo dell’apporto di ossigeno. In questi casi è bene prevedere l’intubazione endotracheale. Se si manifesta una depressione cardiovascolare (ipotensione, bradicardia), si somministrerà un simpaticomimetico (ad es. efedrina da 5 a 10 mg per e.v., ripetere la somministrazione da 2 a 3 minuti più tardi al bisogno).

In caso di bradicardia, somministrare atropina (0,5–1 mg per e.v.).

Nel bambino, la dose di efedrina deve essere adattata in funzione di età e peso corporeo.

In caso di insufficienza circolatoria, la rianimazione cardiopolmonare deve essere istituita rapidamente: è di importanza vitale assicurare un apporto ottimale di ossigeno e aria (respirazione artificiale), stimolare la circolazione e trattare l’acidosi.

In caso di arresto cardiaco, le possibilità di successo possono essere aumentate con il prolungamento delle misure di rianimazione.

Proprietà/effetti

Codice ATC

N01BB09

Meccanismo d'azione / Farmacodinamica

La ropivacaina è il primo anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione sviluppato con la forma di un enantiomero puro (S-(-)-enantiomero).

Ropivacain Sintetica ha un effetto anestetico e analgesico.

Somministrato in concentrazioni elevate, Ropivacain Sintetica induce un’anestesia che permette interventi chirurgici, mentre a basse dosi produce un blocco sensoriale (analgesia) accompagnato da un blocco motorio limitato e non progressivo.

La durata e l’intensità del blocco indotto dalla ropivacaina non vengono aumentati dall’aggiunta di adrenalina.

Come per altri anestetici locali, la ropivacaina induce un blocco reversibile della conduzione sensoriale lungo le fibre nervose inibendo il flusso di ioni sodio attraverso la membrana cellulare delle fibre nervose.

Gli anestetici locali possono avere effetti simili su altre membrane eccitabili, per es. a livello del cervello o del miocardio. Nel caso in cui nella circolazione passi una quantità elevata di Ropivacain Sintetica, possono manifestarsi sintomi di tossicità a livello del sistema nervoso centrale e dell’apparato cardiovascolare.

Gli effetti cardiovascolari sono preceduti dalla comparsa di segni di tossicità derivanti dal sistema nervoso centrale (vedere «Sovradosaggio»), perché i sintomi del sistema nervoso centrale possono presentarsi già con l’effetto di concentrazioni plasmatiche deboli. Dopo la somministrazione epidurale possono manifestarsi effetti cardiovascolari indiretti (ipotensione, bradicardia), che dipendono tuttavia dall’entità del blocco simpatico.

Efficacia clinica

Nessun dato

Farmacocinetica

La ropivacaina ha un centro chirale ed è un S-(-)- enantiomero puro.

Assorbimento

La concentrazione plasmatica della ropivacaina varia in funzione di dose, zona di applicazione e tasso di irrigazione tissutale al sito di iniezione. La ropivacaina presenta una farmacocinetica lineare, e la concentrazione plasmatica massima è proporzionale alla dose.

L’assorbimento della ropivacaina a partire dallo spazio epidurale segue una modalità bifasica completa, sia nell’adulto che nel bambino. L’emivita delle due fasi è nell’ordine rispettivamente di 14 minuti e di 4 ore.

Durante una perfusione epidurale ed interscalenica continua è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica totale. Essa è correlata all’aumento post-operatorio del tasso di a1-glicoproteina acida.

Gli scarti sono stati molto più deboli per la concentrazione della parte non legata, vale a dire con la maggiore attività farmacologica, che per la concentrazione plasmatica totale.

Distribuzione

La ropivacaina possiede un pKa di 8,1 e un coefficiente di distribuzione di 141 (25 °C n-ottanolo/soluzione tampone fosfato pH 7,4).

Allo stato di equilibrio, la ropivacaina presenta un volume di distribuzione di 47 litri (38–60) e un’emivita finale di 1,8 ore dopo la somministrazione per e.v. La ropivacaina ha un coefficiente di estrazione epatica di circa 0,4 (0,2–0,6). Nel plasma, essa si lega principalmente alla a1-glicoproteina acida; la frazione non legata è del 6% circa, per una frazione legata alle proteine plasmatiche del 94%.

La ropivacaina supera la barriera placentare, e l’equilibrio di concentrazioni non legate si raggiunge rapidamente. Il tasso di legame alle proteine plasmatiche è meno elevato nel feto che nella madre (95% [neonato = 30% della madre]); ne risulta, per il feto, una concentrazione plasmatica totale inferiore a quella della madre.

Metabolismo

La ropivacaina viene metabolizzata principalmente nel fegato, soprattutto per idrossilazione aromatica in 3-idrossi-ropivacaina (metabolita principale) per mezzo del citocromo P4501A2; per N-dealchilazione in pipecoloxylidide (PPX) per mezzo del CYP3A4. Dopo un’unica somministrazione per e.v., fino al 37% della dose totale è eliminato nelle urine, sotto forma di 3-idrossi-ropivacaina sia libera, sia coniugata. Deboli concentrazioni di 3-idrossi-ropivacaina sono state rilevate nel plasma. Meno del 3% di PPX e di altri metaboliti è stato eliminato nelle urine. Le 3-idrossi- e 4-idrossi-ropivacaina hanno un’efficacia anestetica locale, anche se molto più debole di quella della ropivacaina.

Durante una perfusione epidurale i due metaboliti principali, pipecoloxylidide (PPX) e 3-idrossi-ropivacaina, vengono escreti dai reni.

La concentrazione plasmatica totale di PPX arrivava alla metà circa della dose di ropivacaina somministrata. Dopo una perfusione epidurale continua lungo 72 ore, la concentrazione media di PPX libero era comunque di 7–9 volte superiore alla concentrazione di ropivacaina libera.

Nei ratti il valore limite per le concentrazioni plasmatiche di PPX libere tossiche per il SNC è risultato 12 volte più elevato di quello della ropivacaina libera.

Non esiste alcun indice a favore di una racemizzazione in vivo della ropivacaina.

Un modello confrontabile dei metaboliti principali è stato osservato nei bambini di età pari o superiore a 1 anno.

Eliminazione

L’assorbimento lento è il fattore determinante per la velocità di eliminazione della ropivacaina (cinetica flip-flop). È il motivo per cui l’emivita di eliminazione dopo l’uso epidurale è più lunga che non dopo la somministrazione endovenosa (4,2 ore contro 1,7 ore).

La ropivacaina presenta una clearance plasmatica mediana totale di 440 ml/min, (387–501), una clearance plasmatica di 8 l/min per il medicamento non legato, e una clearance renale di 1 ml/min.

Dopo la somministrazione endovenosa, l’86% della dose è eliminato per via urinaria, del quale solo l’1% circa sotto forma non modificata.

Il metabolita principale è la 3-idrossi-ropivacaina, che viene eliminata per il 37% circa nelle urine, per la maggior parte sotto forma coniugata. L’eliminazione urinaria della 4-idrossi-ropivacaina, dealchilata in N- o in 4-idrossi-, arriva fino all’1–3%. Le forme coniugate e non coniugate della 3-idrossi-ropivacaina si ritrovano in concentrazioni rilevabili solo nel plasma.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Pediatria

La farmacocinetica della ropivacaina è stata analizzata a partire dai dati cumulativi di 6 studi realizzati in 192 bambini di età compresa tra 0 e 12 anni. La ropivacaina libera, la clearance del PPX e il volume di distribuzione della ropivacaina libera dipendono sia dal peso corporeo che dall’età del paziente fino a che la funzionalità epatica sia pienamente sviluppata (dopo di che dipende essenzialmente dal peso corporeo). La maturazione per la clearance della ropivacaina libera sembra essere raggiunta all’età di 3 anni, quella per la clearance del PPX a 1 anno e quella per il volume di distribuzione della ropivacaina libera a 2 anni. Il volume di distribuzione del PPX libero dipende unicamente dal peso corporeo.

La clearance della ropivacaina libera va da 2,4 a 3,6 l/h/kg nel neonato (da 0 a 1 mese) e aumenta in seguito per arrivare da 8 a 16 l/h/kg circa nel bambino di età superiore a 6 mesi. Questi valori si situano a livello di quelli dell’adulto. I valori totali di clearance della ropivacaina per kg di peso corporeo aumentano di circa 0,1 l/h/kg nel neonato fino a 0,15 l/h/kg nel bambino di un mese e da 0,3 a 0,6 l/h/kg nel bambino di 6 mesi. Il volume di distribuzione della ropivacaina per kg di peso corporeo passa da 22 l/kg nel neonato a 26 l/kg nel bambino di un mese e da 42 a 66 l/kg nel bambino di 6 mesi. Il volume di distribuzione totale per kg di peso corporeo passa da 0,9 l/kg nel neonato a 1,0 l/kg nel bambino di un mese e da 1,7 a 2,6 l/kg nel bambino di 6 mesi. L’emivita terminale della ropivacaina è più lunga nel neonato (6 ore) e nel bambino di un mese (5 ore) che non nel bambino più vecchio (3 ore). Allo stesso modo, l’emivita terminale (t_½) del PPX è più lungo nel neonato (43 ore) che non nel bambino di un mese (26 ore) e nel bambino più vecchio (15 ore).

La dose raccomandata per la perfusione epidurale continua cambia all’età di 6 mesi. La clearance della ropivacaina libera arriva al 34% del valore maturo, quella del PPX al 71%. L’esposizione sistemica è più elevata nel neonato e nel bambino da 1 a 6 mesi che non nel bambino più vecchio, il che è imputabile alla mancata maturità della funzionalità epatica. Questa particolarità è tuttavia parzialmente compensata dalla dose raccomandata, più debole del 50%, per la perfusione epidurale continua nel bambino di età inferiore ai 6 mesi.

Simulazioni della somma delle concentrazioni plasmatiche della ropivacaina libera e del PPX, basate sui parametri farmacocinetici e sulla distribuzione nell’analisi di popolazione, hanno rilevato per il gruppo dei bambini più giovani e per il gruppo da 1 a 10 anni che la dose raccomandata per un’anestesia caudale semplice dovrebbe essere moltiplicata rispettivamente per 2,7 e per 7,4 per raggiungere il limite superiore dell’intervallo di confidenza del 90%, e quindi una tossicità sistemica. Per la perfusione epidurale continua, la dose deve essere moltiplicata in modo analogo rispettivamente per 1,8 e per 3,8.

Disfunzioni renali

L’insufficienza renale ha un influsso debole o nullo sulla farmacocinetica della ropivacaina. La clearance renale del PPX presenta una correlazione significativa con la clearance della creatinina. La mancata correlazione tra esposizione totale (espressa dall’AUC) e la clearance della creatinina mostra che la clearance totale del PPX include una tappa non renale di eliminazione oltre all’eliminazione per via renale. Alcuni pazienti con insufficienza renale possono avere un’esposizione aumentata al PPX a causa di una debole clearance non renale. Dato che il PPX presenta una tossicità più debole per il SNC rispetto alla ropivacaina, le conseguenze cliniche sono senza importanza per il trattamento di breve durata.

Gravidanza

La ropivacaina attraversa la barriera placentare e l’equilibrio relativo alla frazione libera non legata è sospeso. Il legame alle proteine plasmatiche è meno elevato nel feto che nella madre; ne risulta, per il feto, una concentrazione plasmatica totale inferiore a quella della madre.

Dati preclinici

Gli studi sulla sicurezza in vitro e nell’animale non hanno rivelato alcun rischio per l’essere umano per quanto riguarda la mutagenicità dopo la somministrazione unica e ripetuta, e per la riproduzione. Dal punto di vista della sicurezza farmacologica, a dosi eccessive sono probabili sintomi a carico del SNC (convulsioni precedenti gli effetti cardiovascolari) e cardiotossicità, anche se quest’ultima è lievemente meno marcata rispetto a quella della bupivacaina.

La cardiotossicità può tradursi con una conduzione rallentata, un effetto inotropo negativo, così come aritmie dose-dipendenti e arresto cardiaco. Gli effetti conseguenti a dosi endovenose elevate possono essere evitati con le corrispondenti misure di urgenza. Ovini in gestazione non hanno presentato una sensibilità aumentata agli effetti tossici della ropivacaina rispetto agli animali non gravidi.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Il pH della soluzione per iniezione Ropivacain Sintetica è compreso tra 4,0 e 6,0. La solubilità della ropivacaina a un pH superiore a 6 è limitata. È necessario tenerne conto al momento dell’aggiunta di soluzioni alcaline (per es. carbonati), visto che a valori di pH superiori possono prodursi dei precipitati. Il medicamento deve essere miscelato solo con i medicamenti specificati nella rubrica «Indicazioni per la manipolazione».

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo l’apertura

La soluzione non contiene conservanti. Per ragioni microbiologiche, i preparati pronti all’uso devono essere utilizzati immediatamente dopo l’apertura. Le sacche per perfusione epidurale sono previste per un utilizzo che non deve superare le 24 ore. Dopo l’uso, le quantità restanti devono essere eliminate. La stabilità chimico-fisica di una miscela con i medicamenti specificati nella rubrica «Indicazioni per la manipolazione» è stata dimostrata per 30 giorni (a 30 °C). Per ragioni microbiologiche, il preparato pronto all'uso deve essere utilizzato immediatamente.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare il contenitore nella scatola originale per proteggere il contenuto dalla luce, e a temperatura ambiente (15-25 °C).

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Le sacche di Ropivacain Sintetica sono dotate di un’uscita di perfusione e di un punto di aggiunta dei medicamenti. La soluzione per perfusione (concentrazione di cloridrato di Ropivacain Sintetica 1-2 mg/ml) è compatibile con le sostanze che seguono: citrato di fentanyl (1,0-10,0 µg/ml), citrato di sufentanil (0,4-4,0 µg/ml), solfato di morfina (20-100 µg/ml), cloridrato di clonidina (5,0-50,0 µg/ml).

Utilizzare unicamente soluzioni limpide e imballaggi intatti.

Le fiale si adattano a siringhe Luerlock e Luerfit.

Modalità d’uso delle fiale:

1.Vuotare il collo della fiala agitandolo vigorosamente.

2.Tenere la fiala in posizione verticale. Aprire la fiala facendo girare rapidamente la parte superiore.

3.Porre la siringa verticalmente nella fiala. Girare il tutto di 180°. (La fiala si adatta alle siringhe Luerfit e Luerlock).

4.Riempire la siringa di soluzione senza premere sulla fiala. Vuotare la fiala senza modificare la posizione del pistone della siringa.

Numero dell’omologazione

60488 (Swissmedic).

Confezioni

Ropivacain Sintetica 2 mg/ml:

Sacca per perfusione PP: 1, 10 × 100 ml; 1, 5 × 200 ml, 5 x 500

Fiale PP: 10 × 10 ml, 10 × 20 ml

Ropivacain Sintetica 5 mg/ml:

Fiale PP: 10 × 10 ml

Fiale PP: 10 x 20 ml

Ropivacain Sintetica 7,5 mg/ml:

Fiale PP: 10 × 10 ml, 10 × 20 ml

Ropivacain Sintetica 10 mg/ml:

Fiale PP: 10 × 10 ml, 10 × 20 ml [B]

Titolare dell’omologazione

Sintetica S.A., 6850 Mendrisio

Stato dell’informazione

Settembre 2024