Rapifen® – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Alfentanilum ut Alfentanili hydrochloridum.

Sostanze ausiliarie

Natrii chloridum (3,54 mg di sodio per 1 ml), Aqua ad iniectabilia.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Soluzione per iniezione o infusione.

1 ml di soluzione contiene 0,5 mg di alfentanil.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Analgesico per anestesia.

Mantenimento dell'anestesia

Rapifen è indicato per interventi chirurgici di lunga durata in cui è importante garantire una rapida fase di risveglio con una breve depressione respiratoria. Dopo l'iniezione del bolo si somministrano al bisogno un'infusione continua o iniezioni supplementari. Rapifen è facilmente regolabile e consente quindi di contrastare rapidamente gli stimoli dolorosi dell'intervento chirurgico con un aumento transitorio della dose.

Anestesie brevi

Per la sua azione rapida e di breve durata, Rapifen è indicato anche come iniezione in bolo per procedure chirurgiche brevi e dolorose, sia su pazienti ospedalizzati che ambulatoriali. L'analgesia chirurgica insorge un minuto dopo l'iniezione del bolo.

Posologia/Impiego

Obiettivi terapeutici e interruzione del trattamento

Prima di iniziare il trattamento con Rapifen, in conformità con le linee guida per la terapia del dolore, occorre concordare con il paziente una strategia terapeutica, inclusi la durata e gli obiettivi del trattamento.

Durante il trattamento il medico e il paziente devono avere contatti regolari per valutare la necessità di continuare il trattamento, prendere in considerazione l'interruzione del medicamento e, se necessario, aggiustare la posologia. Se un paziente non necessita più del trattamento con Rapifen, può essere consigliabile ridurre gradualmente la dose per prevenire sintomi da astinenza (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»). In caso di controllo insufficiente del dolore, occorre considerare la possibilità di assuefazione (tolleranza) e progressione della malattia di base (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Il dosaggio deve essere determinato individualmente tenendo conto dei seguenti fattori: età, peso corporeo, condizioni fisiche, patologie sottostanti, uso concomitante di altri medicamenti, tipo di anestesia desiderata, tipo e durata dell'intervento chirurgico.

Per evitare l'insorgenza di bradicardia è possibile somministrare una piccola dose di un anticolinergico per via endovenosa (e.v.) appena prima di indurre l'anestesia.

1. 1. Interventi di breve durata e ambulatoriali

Rapifen a piccole dosi è adatto per interventi chirurgici minori e di breve durata, per manipolazioni e in pazienti ambulatoriali, a condizione che siano presenti apparecchiature per il monitoraggio cardiopolmonare.

Per interventi di durata inferiore a 10 minuti in generale è sufficiente un bolo endovenoso di 7-15 µg/kg di peso corporeo (PC) (1-2 ml/70 kg PC). Se l'intervento dura più di 10 minuti, occorre somministrare dosi supplementari da 7-15 µg/kg PC (1-2 ml/70 kg PC) ogni 10-15 minuti o secondo necessità.

In ogni caso devono essere disponibili apparecchiature per il supporto respiratorio. Nella maggior parte dei casi l'iniezione lenta di una dose di 7 µg/kg PC (1 ml/70 kg PC) o inferiore permette di mantenere la respirazione spontanea. Gli incrementi raccomandati con questa tecnica sono poi di 3,5 µg/kg PC (0,5 ml/70 kg PC).

L'eventuale nausea postoperatoria è di breve durata e di norma facilmente controllabile con i metodi convenzionali.

1. 2. Interventi di media durata

La dose del bolo endovenoso iniziale può essere determinata in base allo schema seguente in funzione della durata prevista dell'intervento:

Se l'intervento dura più di 60 minuti o è molto doloroso, è necessario mantenere l'analgesia come segue:

• dose in bolo frazionata di 15 µg/kg PC (2 ml/70 kg PC) di Rapifen oppure
• infusione continua di 1 µg/kg/min (0,14 ml/70 kg PC/min).

Per evitare la comparsa di depressione respiratoria postoperatoria, l'ultima dose di Rapifen dovrebbe essere somministrata 10 minuti prima della fine dell'intervento.

Le fasi più dolorose dell'intervento possono essere facilmente superate con piccole dosi aggiuntive di Rapifen o aumentando transitoriamente la velocità di infusione.

Qualora Rapifen venga utilizzato senza N₂O/O₂, altri anestetici per inalazione o ipnotici, la dose di mantenimento dovrà essere più elevata.

1. 3. Interventi di lunga durata

Rapifen può essere impiegato come componente analgesico dell'anestesia in interventi chirurgici di lunga durata, in particolare quando è indicata un'estubazione rapida. Modificando la velocità d'infusione e adeguando individualmente la dose endovenosa di mantenimento in funzione dell'intensità della stimolazione chirurgica e della reattività del paziente è possibile mantenere un'analgesia ottimale e condizioni autonomiche stabili.

1. 4. Induzione dell'anestesia

In pazienti con adeguato rilassamento muscolare una dose in bolo endovenoso ≥120 µg/kg PC (17 ml/70 kg PC) di Rapifen consente di indurre la perdita di coscienza e l'analgesia mantenendo una buona stabilità a livello cardiovascolare.

Istruzioni posologiche speciali

Nei pazienti anziani (>65 anni) e debilitati la dose iniziale deve essere ridotta.

Per la determinazione delle dosi successive occorre tenere conto dell'effetto della dose iniziale.

Anche nei pazienti con insufficienza epatica, in caso di iniezioni ripetute o infusione continua è necessario ridurre adeguatamente la dose per evitare un accumulo. Nei pazienti affetti da ipotiroidismo è consigliabile ridurre la dose. In caso di insufficienza renale non sono necessari aggiustamenti della dose.

Bambini e adolescenti

L'uso e la sicurezza di Rapifen nei bambini e negli adolescenti non sono stati ancora sufficientemente esaminati.

Controindicazioni

Intolleranza nota verso uno dei componenti di Rapifen o verso gli oppioidi.

Malattia polmonare cronica ostruttiva o depressione respiratoria in assenza di un'adeguata ventilazione.

Avvertenze e misure precauzionali

Depressione respiratoria

Come con tutti gli oppioidi, l'uso di Rapifen comporta un rischio di depressione respiratoria clinicamente rilevante. Se non riconosciuta e trattata immediatamente, la depressione respiratoria può portare ad arresto respiratorio e morte. Il trattamento della depressione respiratoria prevede, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, una stretta sorveglianza, misure di supporto e la somministrazione di antagonisti degli oppioidi. La depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale può manifestarsi in qualsiasi momento della terapia; il rischio è maggiore all'inizio della terapia o dopo un aumento della dose.

In caso di analgesia profonda la depressione respiratoria può prolungarsi fino al postoperatorio o ripresentarsi in questa fase. È quindi necessario monitorare costantemente i pazienti e disporre di attrezzature di rianimazione e di un antagonista degli oppioidi.

Un'iperventilazione durante l'anestesia può avere effetti sulla ventilazione nel postoperatorio.

Disturbi respiratori correlati al sonno

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori correlati al sonno, incluse apnea centrale del sonno (CSA) e ipossiemia correlata al sonno. L'uso di oppioidi aumenta il rischio di CSA in modo dose-dipendente.

Nei pazienti con apnea centrale del sonno deve essere presa in considerazione una riduzione della dose complessiva degli oppioidi.

Uso concomitante di depressori del sistema nervoso centrale

L'uso concomitante di oppioidi con benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale può provocare grave sedazione, depressione respiratoria, coma e morte.

In considerazione di questi rischi, gli oppioidi e le benzodiazepine o altri medicamenti ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale possono essere somministrati in concomitanza solo a quei pazienti per i quali non possano essere considerate opzioni terapeutiche alternative. Qualora si decida di prescrivere Rapifen in concomitanza con benzodiazepine o altri medicamenti ad azione depressiva sul sistema nervoso centrale, si dovrà scegliere la posologia minima efficace e ridurre al minimo la durata della co-somministrazione. I pazienti devono essere attentamente monitorati per i segni e i sintomi di depressione respiratoria e sedazione (cfr. la rubrica «Interazioni»).

Dipendenza da medicamenti e potenziale di abuso

Con l'assunzione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza, dipendenza fisica e/o psicologica. L'uso di oppioidi può portare a una dipendenza iatrogena. Come altri oppioidi, Rapifen è associato a un potenziale di abuso e tutti i pazienti che ricevono oppioidi devono essere monitorati per segni di abuso e di dipendenza. I pazienti ad aumentato rischio di abuso di oppioidi possono comunque essere adeguatamente trattati con oppioidi, ma devono essere sottoposti a monitoraggio addizionale per eventuali segni di uso errato, abuso o dipendenza.

L'uso ripetuto di Rapifen può portare a un disturbo da uso di oppioidi (OUD). L'abuso o l'uso improprio intenzionale di Rapifen può portare a sovradosaggio e/o decesso. Il rischio di sviluppare OUD è maggiore nei pazienti con anamnesi personale o familiare (genitori o fratelli/sorelle) di disturbi da uso di sostanze (compreso il disturbo da uso di alcol), nei fumatori o nei pazienti con altri disturbi psichici (ad esempio depressione maggiore, ansia e disturbi della personalità) in anamnesi. I pazienti devono essere monitorati per segni di comportamento di dipendenza (drug-seeking behaviour) (ad es. richiesta precoce di rinnovo della ricetta). Ciò prevede anche il controllo degli oppioidi e dei medicamenti psicoattivi (come le benzodiazepine) usati in concomitanza. Per i pazienti con segni e sintomi di OUD occorre prendere in considerazione il consulto con uno specialista delle dipendenze.

Esposizione accidentale

I pazienti e coloro che li assistono devono essere informati che Rapifen contiene un principio attivo in una quantità che può essere fatale, soprattutto per i bambini. I pazienti e coloro che li assistono devono essere istruiti a tenere tutte le unità di dosaggio fuori dalla portata dei bambini e a smaltire correttamente le unità di dosaggio aperte o non utilizzate.

Sindrome da astinenza neonatale da oppioidi

L'uso prolungato di Rapifen durante la gravidanza può causare sindrome da astinenza neonatale da oppioidi, che è potenzialmente rischiosa per la vita se non riconosciuta e trattata tempestivamente. La terapia deve essere effettuata in base ai protocolli sviluppati dagli esperti in neonatologia. Nel caso in cui risulti necessario l'impiego prolungato di oppioidi in una donna in gravidanza, occorre avvisare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che all'occorrenza sia disponibile il trattamento adeguato.

Rigidità muscolare

Rapifen può causare rigidità muscolare (anche a livello toracico), che può essere evitata adottando i seguenti accorgimenti: iniezione endovenosa lenta (di norma sufficiente per i dosaggi ridotti), premedicazione con benzodiazepine e somministrazione di miorilassanti.

Possono manifestarsi movimenti (mio)clonici non epilettici.

Patologie cardiache

Se il paziente riceve una dose insufficiente di anticolinergico o se Rapifen viene associato a miorilassanti non vagolitici, possono insorgere bradicardia o persino arresto cardiaco. La bradicardia può essere trattata con atropina.

Condizioni posologiche speciali

Come altri oppioidi, Rapifen può indurre ipotensione arteriosa, specialmente nei pazienti ipovolemici. Si devono quindi adottare accorgimenti adeguati per mantenere una pressione arteriosa stabile.

La somministrazione rapida in bolo va evitata nei pazienti con compliance dei vasi cerebrali fortemente ridotta; in tali pazienti, infatti, la diminuzione transitoria della pressione arteriosa è normalmente accompagnata da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.

I pazienti in terapia cronica con oppioidi o con una storia di abuso di oppioidi potrebbero richiedere dosi superiori.

Nei pazienti anziani e debilitati si raccomanda di ridurre il dosaggio. Come altri oppioidi, Rapifen deve essere dosato con cautela nei pazienti affetti dalle seguenti patologie: ipotiroidismo non trattato, malattie polmonari, ridotta capacità respiratoria, alcolismo, ridotta funzionalità epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un monitoraggio postoperatorio prolungato.

Insufficienza surrenalica

Gli oppioidi possono causare un'insufficienza surrenalica reversibile che richiede il monitoraggio e la terapia sostitutiva con glucocorticoidi. I sintomi dell'insufficienza surrenalica possono includere, tra gli altri: nausea, vomito, perdita di appetito, stanchezza, debolezza, capogiro o pressione arteriosa bassa.

Riduzione degli ormoni sessuali e aumento della prolattina

L'uso a lungo termine di oppioidi può essere associato a una riduzione dei livelli degli ormoni sessuali e a un aumento dei livelli di prolattina. I sintomi includono diminuzione della libido, impotenza o amenorrea.

Iperalgesia indotta da oppioidi

L'iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) è una risposta paradossa indotta da un analgesico oppioide che provoca un aumento del dolore o della sensibilità al dolore. Si tratta di un fenomeno diverso dalla tolleranza in cui sono necessarie dosi più elevate di oppioidi per mantenere un determinato effetto. I sintomi di OIH includono ad esempio un aumento dei dolori all'aumento della dose degli oppioidi, una diminuzione dei dolori alla riduzione della dose degli oppioidi o dolori in seguito a stimoli normalmente non dolorosi (allodinia). Qualora si sospetti un caso di OIH, si deve valutare una riduzione della dose dell'oppioide o una rotazione degli oppioidi.

Spasmo dello sfintere di Oddi/pancreatite

Gli oppioidi possono causare un disturbo della funzionalità e spasmo dello sfintere di Oddi, aumentando la pressione intrabiliare e il rischio di sintomi delle vie biliari e di pancreatite.

Popolazione pediatrica

L'uso e la sicurezza di Rapifen nei bambini e negli adolescenti non sono stati ancora sufficientemente esaminati.

Contenuto di sodio

• La fiala da 2 ml contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg), ovvero è sostanzialmente «priva di sodio».
• La fiala da 10 ml contiene 35,4 mg di sodio, equivalenti all'1,8% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS per un adulto, che è di 2 g.

Interazioni

Medicamenti che deprimono il sistema nervoso centrale (SNC)

L'uso concomitante di altri medicamenti che agiscono sul SNC come altri oppioidi, sedativi come le benzodiazepine o gli ipnotici, anestetici generali, fenotiazine, tranquillanti, miorilassanti, antistaminici sedativi, gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) e alcol può avere effetti depressivi additivi, che possono evolvere in depressione respiratoria, ipotensione, grave sedazione o coma e che talvolta possono avere decorso fatale (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Nei pazienti che hanno ricevuto sostanze di questo tipo è necessario ridurre la dose di Rapifen oppure, dopo la somministrazione di Rapifen, è necessario ridurre il dosaggio di altre sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale. Ciò è particolarmente importante dopo un intervento chirurgico, poiché l'analgesia profonda è accompagnata da una marcata depressione respiratoria, che può persistere o ripresentarsi nel postoperatorio. La somministrazione di un depressore del SNC, come ad esempio una benzodiazepina, o di medicamenti analoghi durante questa fase può aumentare in misura sproporzionata il rischio di depressione respiratoria (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Nei pazienti ambulatoriali è quindi preferibile non somministrare anche benzodiazepine.

In combinazione con Rapifen le concentrazioni ematiche di propofol sono del 17% più elevate che in sua assenza. L'uso concomitante di alfentanil e propofol può richiedere una riduzione della dose di Rapifen.

Inibitori del citocromo P450 3A4 (inibitori del CYP3A4)

L'alfentanil viene metabolizzato principalmente attraverso l'enzima del citocromo P450 3A4. I dati in vitro indicano che i potenti inibitori dell'enzima P450 3A4 (ad es. ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possono inibire il metabolismo dell'alfentanil. I dati farmacocinetici nell'uomo indicano che il metabolismo dell'alfentanil viene inibito da fluconazolo, voriconazolo, eritromicina, diltiazem e cimetidina (noti inibitori enzimatici del citocromo P450 3A4). Ciò potrebbe aumentare il rischio di una depressione respiratoria ritardata o prolungata. L'uso concomitante di tali sostanze (inibitori del CYP3A4) e Rapifen richiede un monitoraggio speciale del paziente. In particolare potrebbe essere necessario ridurre la dose di Rapifen.

MAO-inibitori e sostanze serotoninergiche

L'uso concomitante di oppioidi con inibitori delle monoaminossidasi (MAO-inibitori) e principi attivi serotoninergici come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) e antidepressivi triciclici (TCA) può potenzialmente favorire lo sviluppo di una sindrome serotoninergica. La sindrome serotoninergica può manifestarsi sotto forma di alterazioni dello stato di coscienza, instabilità autonomica, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

È stato constatato che gli IMAO possono potenziare l'effetto degli analgesici narcotici. Si raccomanda pertanto di sospendere l'uso di inibitori delle monoamminossidasi 2 settimane prima dell'intervento.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Nei test su animali Rapifen non evidenzia caratteristiche di embriotossicità né di teratogenicità (cfr. «Dati preclinici»). Tuttavia non esistono esperienze cliniche sull'utilizzo di Rapifen in gravidanza e sul suo possibile effetto sullo sviluppo del feto. Nell'impiego durante la gravidanza si consiglia prudenza, soppesando i possibili rischi e i benefici prima della somministrazione del medicamento.

L'utilizzo prolungato di Rapifen durante la gravidanza può causare sindrome da astinenza neonatale da oppioidi, che è potenzialmente rischiosa per la vita se non riconosciuta e trattata tempestivamente. La terapia deve essere effettuata in base ai protocolli sviluppati dagli esperti in neonatologia. Nel caso in cui risulti necessario l'impiego prolungato di oppioidi in una donna in gravidanza, occorre avvisare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che all'occorrenza sia disponibile il trattamento adeguato (cfr. anche «Avvertenze e misure precauzionali»).

Si sconsiglia la somministrazione e.v. durante il parto (incl. il parto cesareo), poiché Rapifen attraversa la placenta e può bloccare la respirazione spontanea nel periodo neonatale.

Se si decide di somministrare comunque Rapifen, è necessario disporre di attrezzature da utilizzare tempestivamente per sostenere la respirazione della madre e del neonato. Per il neonato deve essere sempre disponibile un antagonista degli oppioidi. L'emivita degli agonisti degli oppioidi può essere più breve rispetto a quella dell'alfentanil, pertanto potrebbero essere necessarie somministrazioni ripetute.

Allattamento

Rapifen può passare nel latte materno, pertanto non è consigliato l'allattamento al seno né l'utilizzo di latte materno estratto con un tiralatte nelle 24 ore successive alla somministrazione di Rapifen.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

I pazienti devono astenersi dal guidare o usare macchinari per almeno 24 ore dopo la somministrazione di Rapifen.

Effetti indesiderati

Come tutti gli analgesici oppioidi, Rapifen causa una miosi e una depressione respiratoria dose-dipendente (anche con esito fatale). La depressione respiratoria può ripresentarsi nella fase postoperatoria. Rapifen può causare rigidità muscolare (anche a livello toracico) e movimenti mioclonici.

Dati provenienti da studi clinici

La sicurezza di Rapifen è stata testata su 1157 soggetti in 18 studi clinici. Rapifen è stato utilizzato per indurre l'anestesia o come analgesico/anestetico adiuvante in caso di anestesia locale o generale durante interventi chirurgici di breve, media e lunga durata.

I partecipanti allo studio hanno ricevuto almeno una dose di Rapifen e si sono rilevati i dati di sicurezza.

Di seguito sono elencati gli effetti indesiderati segnalati in questi studi nei soggetti trattati con Rapifen.

La frequenza è definita come segue:

«Molto comune» (≥1/10), «comune» (<1/10, ≥1/100), «non comune» (<1/100, ≥1/1000), «raro» (<1/1000, ≥1/10'000), «molto raro» (<1/10'000, incl. casi isolati).

Effetti indesiderati segnalati nei soggetti trattati con Rapifen (n= 1157) in 18 studi clinici:

Disturbi psichiatrici

Comune: euforia.

Raro: agitazione, pianto.

Patologie del sistema nervoso

Comune: disturbi motori, vertigini, sedazione, discinesia.

Non comune: mal di testa, sonnolenza, insensibilità agli stimoli.

Patologie oculari

Comune: disturbi visivi (visione sfocata o doppia).

Patologie cardiache

Comune: bradicardia, tachicardia.

Non comune: aritmie, bradicardia.

Patologie vascolari

Comune: ipotensione, ipertensione, calo della pressione arteriosa, aumento della pressione arteriosa.

Raro: flebalgia.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: apnea.

Non comune: singhiozzo, ipercapnia, laringospasmo, depressione respiratoria (anche con esito fatale).

Raro: broncospasmo, epistassi.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: nausea (17%), vomito (14%).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: dermatite allergica, iperidrosi.

Raro: prurito.

Patologie del sistema muscoloscheletrico, del tessuto connettivo e delle ossa

Comune: rigidità muscolare.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: stanchezza, brividi, dolore nel sito di iniezione.

Non comune: dolore.

Traumatismo, avvelenamento e complicanze correlate all'intervento

Comune: dolore causato dall'intervento.

Non comune: agitazione postoperatoria, complicanze respiratorie dovute all'anestesia, confusione postoperatoria.

Raro: complicanze neurologiche dovute all'anestesia, complicanze operatorie, complicanze dovute all'intubazione endotracheale.

Effetti indesiderati successivi all'immissione in commercio

Dati post marketing

Di seguito sono elencati gli effetti indesiderati riscontrati in seguito all'immissione sul mercato di Rapifen nell'ambito della sorveglianza del mercato. Gli effetti indesiderati sono elencati per categoria di frequenza sulla base di segnalazioni spontanee. Le frequenze determinate sulla base di segnalazioni spontanee non mostrano l'incidenza o la frequenza effettive, come fanno invece i dati ottenuti da studi clinici o epidemiologici (under-reporting).

Effetti indesiderati identificati dopo l'immissione in commercio di Rapifen per categoria di frequenza, stimati sulla base della frequenza delle segnalazioni spontanee:

Patologie del sistema immunitario

Molto raro: ipersensibilità (incl. reazione anafilattica, reazione anafilattoide e orticaria).

Disturbi psichiatrici

Molto raro: perdita di orientamento.

Frequenza non nota: Dipendenza.

Patologie del sistema nervoso

Molto raro: perdita di coscienza¹, crampi, mioclono.

Patologie oculari

Molto raro: miosi.

Patologie cardiache

Molto raro: arresto cardiaco.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Molto raro: arresto respiratorio, depressione respiratoria², tosse.

Frequenza non nota: sindrome da apnea centrale nel sonno.

Patologie gastrointestinali

Frequenza non nota: pancreatite.

Patologie epatobiliari

Frequenza non nota: Spasmo dello sfintere di Oddi.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto raro: eritema, eruzione cutanea.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Molto raro: piressia.

¹ Periodo postoperatorio.

² Inclusi casi con esito fatale.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante, poiché consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi

Un sovradosaggio di Rapifen si manifesta con un'estensione dei suoi effetti farmacologici. È possibile osservare una depressione respiratoria con gravità variabile da bradipnea ad apnea.

Sono stati osservati casi di leucoencefalopatia tossica a seguito di un sovradosaggio di oppioidi.

Trattamento

In presenza di ipoventilazione o apnea occorre somministrare ossigeno e ricorrere alla ventilazione controllata. In caso di depressione respiratoria deve essere somministrato un antagonista specifico degli oppioidi (ad es. naloxone). Si tenga presente che la depressione respiratoria può protrarsi più a lungo dell'effetto dell'antagonista, pertanto può essere necessario somministrare dosi multiple. Se si presentano anche sintomi di rigidità muscolare, può rendersi necessario l'uso di un miorilassante per facilitare la ventilazione.

Il paziente deve essere sottoposto a un attento monitoraggio, assicurando una temperatura corporea adeguata e un apporto sufficiente di liquidi. In caso di ipotensione grave o persistente occorre considerare la possibilità di un'ipovolemia, che può essere corretta con un'adeguata somministrazione di liquidi per via parenterale.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

N01AH02

Meccanismo d'azione

L'alfentanil è un oppioide sintetico con l'effetto farmacologico di un μ-agonista.

Farmacodinamica

Rapifen è un potente analgesico oppioide il cui effetto terapeutico si instaura rapidamente e ha breve durata. Rispetto al chimicamente affine fentanil, l'effetto di Rapifen si manifesta quattro volte più rapidamente e la sua durata è tre volte inferiore, con una potenza analgesica inferiore di un fattore 4. L'effetto analgesico massimo insorge già un minuto dopo l'iniezione. La durata dell'effetto analgesico e della depressione respiratoria dipende dalla dose somministrata, ma in genere l'effetto analgesico si protrae più a lungo.

Il livello di analgesia può essere adattato al contenuto algico dell'intervento chirurgico.

Dosi elevate di Rapifen (>120 µg/kg) inducono il sonno. Rapifen non causa risposte di stress cardiovascolare o ormonale. Garantisce una fase di risveglio priva di complicanze, a meno che non sia influenzata dal protrarsi dell'effetto di una terapia concomitante.

Tutti gli effetti di Rapifen vengono neutralizzati con l'impiego di un antagonista specifico degli oppioidi (ad es. naloxone).

Come tutti gli analgesici oppioidi, Rapifen causa miosi. Occasionalmente si manifestano rigidità muscolare (in particolare al torace) ed euforia. Salvo una lieve bradicardia e una ridotta riduzione della pressione arteriosa media al momento dell'induzione, l'anestesia con Rapifen si contraddistingue per la stabilità dei parametri cardiovascolari. L'incidenza di nausea e vomito nel postoperatorio è bassa.

Nei pazienti ai quali sono state somministrate dosi fino a 200 µg/kg di Rapifen non si sono osservati un marcato aumento del livello di istamine e nemmeno un rilascio di istamina clinicamente evidente.

Negli interventi chirurgici di durata da media a lunga l'analgesia può essere mantenuta con iniezioni ripetute o un'infusione continua di Rapifen.

Efficacia clinica

Nessuna indicazione.

Farmacocinetica

L'alfentanil viene utilizzato solo per via endovenosa.

Assorbimento

L'effetto massimo si raggiunge entro un minuto dall'iniezione in bolo (rispetto ai 30 minuti della morfina).

Distribuzione

Il basso grado di ionizzazione (11% a un pH = 7,4) contribuisce a una rapida ma limitata distribuzione tissutale. I volumi di distribuzione misurati sono di 1,27-4,81 l (volume di distribuzione del compartimento centrale) o 12,1-98,2 l (volume di distribuzione allo stato di stazionario). Il legame dell'alfentanil alle proteine plasmatiche è del 92% circa.

Le emivite di distribuzione sequenziali dell'alfentanil sono di 0,4-2,2 minuti e 8-32 minuti.

Eventuali variazioni del pH ematico influiscono in misura trascurabile sul legame alle proteine plasmatiche.

Metabolismo

L'alfentanil è metabolizzato principalmente nel fegato. I metaboliti sono inattivi e vengono eliminati per il 70-80% nelle urine.

Eliminazione

L'alfentanil viene eliminato rapidamente dopo somministrazione endovenosa. Le emivite di eliminazione terminali riportate sono di 83-223 minuti. La clearance plasmatica nei soggetti sotto i 40 anni è in media di 356 ml/min e dai 40 anni in poi diminuisce di circa l'8% per ogni decennio di vita. Solo l'1% dell'alfentanil immodificato si ritrova nelle urine. Una volta raggiunto lo stato stazionario, l'emivita di eliminazione rimane stabile.

L'alfentanil viene eliminato per circa ¼ con le feci e ¾ con le urine.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Disturbi della funzionalità epatica

Dopo la somministrazione di un'unica dose endovenosa da 50 µg/kg, l'emivita terminale nei pazienti con cirrosi epatica è significativamente più lunga rispetto ai soggetti di controllo. Il volume di distribuzione rimane inalterato. Nei pazienti con cirrosi la frazione libera di alfentanil aumenta al 18,5%, rispetto all'11,5% dei soggetti di controllo. Questo aumento della frazione libera, insieme a una riduzione della clearance – dai 3,06 ml/min/kg dei soggetti di controllo agli 1,60 ml/min/kg dei pazienti affetti da cirrosi – si traduce in un effetto più duraturo e pronunciato dell'alfentanil (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Negli interventi di bypass aortocoronarico con infusione continua di alfentanil si sono osservate emivite di eliminazione superiori.

Disturbi della funzionalità renale

Il volume di distribuzione e la clearance della frazione libera sono simili nei pazienti con funzionalità renale limitata e nei soggetti di controllo. Nei pazienti con funzione renale limitata la frazione libera di alfentanil aumenta al 12,4-19%, rispetto al 10,3-11% dei soggetti di controllo. Ciò può eventualmente causare un potenziamento dell'effetto clinico dell'alfentanil (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Bambini e adolescenti

Il legame proteico nei neonati è del 75% e aumenta all'85% nei bambini. La clearance plasmatica è di circa 7,2 ± 3,2 ml/kg/min nei neonati e di 4,7 ± 1,7 ml/kg/min nei bambini di età compresa tra 4,5 e 7,75 anni. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è di 1230 ± 520 ml/kg nei neonati e di 163,5 ± 110 ml/kg nei bambini. L'emivita è di 146 ± 57 minuti nei neonati e di 40,2 ± 8,9 minuti nei bambini.

Dati preclinici

Gli effetti preclinici sono stati osservati solo con esposizioni nettamente superiori alla dose massima ad uso umano e non hanno quindi grande rilevanza per l'uso clinico.

L'alfentanil mostra una finestra terapeutica estremamente ampia. Nei ratti il quoziente riscontrato per l'alfentanil (espresso dal rapporto LD₅₀:ED₅₀) è di 1080, contro un valore di 4,8 per la petidina, 69,5 per la morfina e 281,8 per il fentanil.

I risultati degli studi sulla tossicità (dose singola e ripetuta), sulla tossicità per la riproduzione e la mutagenicità, come pure le osservazioni in studi speciali, hanno evidenziato che l'alfentanil è ben tollerato. La tossicità e la mortalità osservate in questi modelli animali si basavano in generale su dosi tossiche ampiamente superiori al range posologico terapeutico clinicamente raccomandato (da 2,6 a 83 volte) o erano legate all'eccessiva attività farmacologica del principio attivo.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Rapifen può essere miscelato esclusivamente con i medicamenti elencati al paragrafo «Indicazioni per la manipolazione».

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Rapifen è una soluzione acquosa, sterile e isotonica per uso endovenoso, senza conservanti. Una volta aperta, la soluzione deve essere utilizzata immediatamente. Eventuali quantità residue devono essere smaltite.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25°C).

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Rapifen può essere miscelato con soluzioni per infusione contenenti NaCl o glucosio. Queste diluizioni sono compatibili con i set per infusione in plastica e devono essere utilizzate entro 24 ore.

Per l'apertura della fiala indossare i guanti.

In caso di esposizione accidentale della cute, lavare l'area interessata con acqua. Non utilizzare sapone, alcol o altri detergenti che potrebbero causare abrasioni chimiche o fisiche della pelle.

Numero dell'omologazione

45204 (Swissmedic).

Confezioni

Rapifen soluzione iniettabile, 5 fiale da 2 ml (A+)

Rapifen soluzione iniettabile, 10 fiale da 2 ml (A+)

Rapifen soluzione iniettabile, 10 fiale da 10 ml (A+)

Rapifen soluzione iniettabile, 50 fiale da 10 ml (A+)

Titolare dell’omologazione

Piramal Critical Care Limited, London, Rüschlikon Branch, 8803 Rüschlikon.

Stato dell'informazione

Maggio 2024