Nortriptyline Rivopharm – informazione professionale

Composizione

Principi attivi Nortriptilina cloridrato Sostanze ausiliarie

Nortriptyline Rivopharm 10 mg: lattosio monoidrato (43,0 mg), magnesio stearato, amido pregelatinizzato, fosfato idrogenato di calcio. Rivestimento: ipromellosa, macrogol 8000, macrogol 400.

Nortriptyline Rivopharm 25 mg compresse: lattosio monoidrato (107,4 mg), magnesio stearato, amido pregelatinizzato, fosfato idrogenato di calcio. Rivestimento: ipromellosa, macrogol 8000, macrogol 400, giallo-arancio S (E110) (0,04 mg).

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Nortriptyline Rivopharm 10 mg

Compresse rivestite con film di forma rotonda e biconvessa, di colore bianco. Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di nortriptilina, corrispondenti a 11,38 mg di cloridrato di nortriptilina.

Nortriptyline Rivopharm 25 mg

Compresse rivestite con film, rotonde e biconvesse, di colore arancione. Con una linea di rottura decorativa che non consente di rompere la compressa rivestita in dosi uguali. Ogni compressa rivestita con film contiene 25 mg di nortriptilina, corrispondenti a 28,46 mg di cloridrato di nortriptilina.

Indicazioni/possibilità d’impiego

Nortriptyline Rivopharm è indicato negli adulti per il trattamento di episodi depressivi.

Posologia/impiego

Il dosaggio deve essere iniziato a basso livello e aumentato gradualmente, monitorando attentamente l'effetto clinico e i segni di intolleranza. Le dosi superiori a 150 mg/giorno sono preferibilmente riservate ai pazienti ospedalieri (fino a 200 o 225 mg). Il livello plasmatico terapeutico ottimale di nortriptyline è compreso tra 50 e 150 ng/ml.

Adulti

Iniziare con 50 mg una volta al giorno, somministrati al mattino, o 25 mg 2-3 volte al giorno.

Se necessario, aumentare gradualmente la dose di 25 mg ogni due giorni fino a 100-150 mg una volta al giorno o 50 mg 2-3 volte al giorno (raramente 200 mg al giorno in pazienti ospedalieri). Le dosi supplementari devono essere somministrate principalmente al mattino.

La dose di mantenimento è la stessa della dose terapeutica ottimale.

Pazienti anziani

Pazienti di età superiore ai 60 anni: iniziare con 25 mg una volta al giorno o 10 mg 2-3 volte al giorno. Se necessario, aumentare gradualmente la dose da 10 a 20 mg ogni due giorni fino ad una dose di 150 mg al giorno. Le dosi supplementari sono somministrate principalmente al mattino.

La dose di mantenimento è la stessa della dose terapeutica ottimale.

Pazienti pediatrici

Nortriptyline Rivopharm non è approvato per l'uso nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Nessuna raccomandazione di dosaggio può essere data.

Funzione renale ridotta

I pazienti con insufficienza renale devono essere trattati con cautela. Nella maggior parte dei casi, Nortriptyline può essere somministrato alle dosi abituali.

Funzione epatica ridotta

Se possibile, si raccomandano un dosaggio e una determinazione del livello plasmatico cauti; i livelli ottimali sono compresi tra 50 e 150 ng/ml

Durata del trattamento

L'effetto antidepressivo di solito si manifesta dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi è sintomatico e deve essere continuato per un lungo periodo, di solito fino a 6 mesi dopo la guarigione, al fine di prevenire le ricadute. Nei pazienti con depressione ricorrente (unipolare), il trattamento può essere necessario per diversi anni al fine di prevenire nuovi episodi.

Arresto

In caso di interruzione del trattamento, il farmaco deve essere sospeso gradualmente nell'arco di diverse settimane.

Modalità di somministrazione

Gli aumenti di dose sono preferibili al mattino. Le compresse rivestite con film vengono assunte con acqua. La linea di rottura serve solo per facilitare la rottura e la deglutizione, non per dividere la compressa rivestita in parti uguali.

Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o a uno degli eccipienti di cui alla sezione 6.1.

Infarto miocardico recente. Qualsiasi forma di ostruzione cardiaca, disritmia o insufficienza coronarica.

Come per altri antidepressivi tricyclici, nortriptilina non deve essere prescritta ai pazienti trattati con inibitori della monoammina ossidasi (MAOI), vedere paragrafo 4.5.

L'uso concomitante di nortriptyline e un IMAO può causare la sindrome serotoninergica (una combinazione di sintomi che possono includere: agitazione, confusione, tremore, mioclonia e ipertermia).

Il trattamento con nortriptilina può iniziare 14 giorni dopo l'interruzione di un MAOI irreversibile non selettivo e almeno 1 giorno dopo l'interruzione di un MAOI reversibile, moclobemide.

Il trattamento con MAOI può iniziare 14 giorni dopo la sospensione di nortriptyline.

Avvertenze e misure precauzionali

Suicidio/pensieri suicidi o peggioramento del disturbo

La depressione è associata ad un aumento del rischio di ideazione, aggressione e suicidio (comportamento suicida). Questo rischio persiste fino a quando non si ottiene una remissione significativa. Poiché il miglioramento può non verificarsi nelle prime settimane o più a lungo, i pazienti devono essere seguiti molto attentamente fino a quando tale miglioramento si verifica. In generale, l'esperienza clinica mostra che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi della guarigione.

È noto che i pazienti con una storia di eventi legati al suicidio o i pazienti che presentano livelli significativi di ideazione suicida prima dell'inizio del trattamento hanno un rischio maggiore di sviluppare pensieri suicidi o tentativi di suicidio, e questi pazienti devono essere monitorati molto attentamente durante il trattamento. Una meta-analisi di studi clinici controllati con placebo sull'uso di antidepressivi in adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nei pazienti di età inferiore a 25 anni trattati con antidepressivi rispetto ai pazienti che hanno ricevuto placebo.

I pazienti, in particolare quelli ad alto rischio, devono essere attentamente monitorati durante il trattamento con questi farmaci, specialmente all'inizio del trattamento e dopo gli aggiustamenti della dose. I pazienti (e il personale che li assiste) devono essere informati della necessità di monitorare eventuali esacerbazioni cliniche, comportamenti o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti del comportamento, nonché la necessità di consultare immediatamente un medico in caso di comparsa di questi sintomi.

A causa del rischio di suicidio, in particolare all'inizio del trattamento, solo una quantità limitata deve essere somministrata al paziente.

Sindrome serotoninergica

La somministrazione concomitante di antidepressivi triciclici come nortriptilina e altri agenti serotoninergici, quali gli inibitori della MAO o la buprenorfina, può causare la sindrome serotoninergica, che è una malattia potenzialmente letale.

Se il trattamento concomitante con altri agenti serotoninergici è clinicamente giustificato, si consiglia di osservare attentamente il paziente, in particolare durante l'inizio del trattamento e gli aumenti della dose.

I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato mentale, instabilità autonoma, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

In caso di sospetta sindrome serotoninergica, la riduzione della dose o l'interruzione del trattamento devono essere presi in considerazione (e) a seconda della gravità dei sintomi.

Pazienti pediatrici

Gli antidepressivi triciclici (ATC) non devono essere usati nel trattamento della depressione in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Gli studi sulla depressione in questo gruppo di età non hanno mostrato alcun effetto benefico per la classe TCA. Comportamenti legati al suicidio (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (principalmente aggressività, comportamento di opposizione e rabbia) sono stati osservati più frequentemente nei bambini e negli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. TCA è associato a un rischio di eventi cardiovascolari avversi in tutte le fasce d'età.

Altre avvertenze speciali e precauzioni per l'uso

Nortriptyline non deve essere usato in associazione con MAOI.

Durante il trattamento ad alte dosi possono verificarsi aritmie cardiache e grave ipotensione. I pazienti devono essere monitorati per le aritmie quando trattati con dosi elevate. Aritmie e grave ipotensione possono verificarsi anche nei pazienti con malattie cardiache trattate a dosi normali.

Sono stati segnalati casi di sindrome di Brugada in pazienti trattati con nortriptyline. La sindrome di Brugada è una rara malattia ereditaria dei canali cardiaci del sodio che è accompagnata da cambiamenti caratteristici dell'ECG (spostamento del segmento ST e anomalie dell'onda T nelle derivazioni precordiali rette), che possono causare arresto cardiaco e/o morte improvvisa. La nortriptilina deve generalmente essere evitata nei pazienti con sindrome di Brugada o sospetti di avere una sindrome di Brugada. Si raccomanda cautela nei pazienti con fattori di rischio quali una storia familiare di arresto cardiaco o morte improvvisa.

Nortriptyline deve essere usato con cautela nei pazienti che soffrono di convulsioni, disfunzione urinaria/ritenzione urinaria, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomi paranoici e malattie epatiche o cardiovascolari avanzate. Si raccomanda inoltre cautela nei pazienti con pressione sanguigna bassa.

Si raccomanda cautela per quanto riguarda il rischio di aritmie cardiache quando nortriptyline viene somministrato a pazienti con ipertiroidismo o che ricevono farmaci per la tiroide.

Nei pazienti con una rara patologia oculare, come una camera anteriore poco profonda o un angolo di camera stretto, l'attacco di glaucoma acuto può essere causato dalla dilatazione della pupilla. Sono necessari un dosaggio prudente e un monitoraggio regolare e rigoroso in caso di glaucoma acuto ad angolo stretto e aumento della pressione intraoculare.

Possibile peggioramento dei sintomi psicotici quando si assumono antidepressivi in pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici. I pensieri paranoici possono intensificarsi. Nortriptyline deve essere usato in combinazione con un antipsicotico.

Quando la fase depressiva di una psicosi maniaco-depressiva è trattata, può evolvere nella fase maniacale. Nortriptyline deve essere interrotto se il paziente entra in una fase maniacale.

Se il mal di gola, la febbre e i sintomi influenzali compaiono nelle prime 10 settimane di trattamento, si raccomanda vivamente di controllare l'emogramma per verificare la presenza di agranulocitosi.

Anche se gli antidepressivi non creano dipendenza, la brusca interruzione del trattamento dopo una somministrazione prolungata può causare sintomi di astinenza come nausea, mal di testa, insonnia, irritabilità e malessere.

I pazienti anziani sono spesso più sensibili agli antidepressivi, in particolare all'ipotensione ortostatica e alle reazioni avverse anticolinergiche. Tuttavia, la nortriptilina ha meno probabilità di causare ipotensione ortostatica rispetto ad altri antidepressivi triciclici.

Gli anestetici possono aumentare il rischio di aritmia e ipotensione durante il trattamento con antidepressivi tri/tetracylic. Se possibile, la nortriptilina deve essere sospesa diversi giorni prima dell'intervento chirurgico; se un intervento chirurgico di emergenza è inevitabile, l'anestesista deve essere informato che il paziente è trattato con questa sostanza.

Come descritto per altri farmaci psicotropi, Nortriptyline può modificare gli effetti di insulina e glucosio. Ciò può richiedere un aggiustamento della terapia antidiabetica nei pazienti diabetici. Inoltre, la malattia depressiva stessa può anche influenzare l'equilibrio glicemico del paziente.

Sono stati riportati casi di iperpirexia durante il trattamento con antidepressivi triciclici associati ad anticolinergici o neurolettici, in particolare nelle giornate calde.

Eccipienti

Le compresse rivestite con film contengono lattosio monoidrato. Questo medicinale non deve essere usato nei pazienti con malattie ereditarie rare come intolleranza al galattosio, deficit generalizzato di lattasi o malassorbimento del glucosio e del galattosio.

Le compresse rivestite con film da 25 mg contengono giallo-arancio S (E 110). Può causare reazioni allergiche.

Interazioni

Combinazioni controindicate

I MAOI (non selettivi e selettivi A (moclobemide) e selettivi B (seleglilina)) - in relazione al rischio di sindrome serotoninergica.

Combinazioni sconsigliate

Simpathicomimetici: nortriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina e fenilpropanolamina (come ad esempio in anestetici topici e generali e decongestionanti nasali)

Bloccanti dei neuroni adrenergici: gli antidepressivi triciclici possono contrastare gli effetti antipertensivi di guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. Si raccomanda di riconsiderare qualsiasi terapia antipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici.

Anticolinergici: gli antidepressivi triciclici possono interferire con gli effetti di questi farmaci sugli occhi, sul sistema nervoso centrale, sull'intestino e sulla vescica. L'uso concomitante con questi farmaci deve essere evitato a causa dell'aumentato rischio di ileo paralizzante, iperpirexia, ecc.

Farmaci che prolungano l'intervallo QT, compresi i farmaci antiaritmici come la chinidina, gli antistaminici astemizolo e terfenadina, alcuni antipsicotici (principalmente pimozide e sertindolo), cisapride, halofantrin e sotalol possono aumentare il rischio di aritmie ventricolari quando sono combinati con antidepressivi tricyclici.

Gli antidepressivi triciclici hanno proprietà antiaritmiche di classe I. Si raccomanda cautela in caso di associazione con antiaritmici di questa classe, simpathicolitici bloccanti dei recettori beta o antagonisti del calcio (agenti che bloccano la corrente di calcio, in particolare verapamil) a causa di un effetto potenziatore sul tempo di conduzione AV e dell'inotropia negativa. In caso di associazione con antiaritmici di classe I e diuretici che rilasciano potassio, occorre prestare attenzione all'effetto ritardante sull'intervallo QT. A questo proposito, la concentrazione di potassio siero deve essere mantenuta entro i limiti normali.

Gli antimicotici come il fluconazolo e la terbinafina aumentano i livelli sierici di antidepressivi triciclici e la tossicità associata. Sono stati riportati sincopi e torsioni di punta.

Combinazioni che richiedono precauzioni per l'uso

Soppressori del sistema nervoso centrale: la nortriptilina può potenziare l'effetto sedativo dell'alcol, dei barbiturici e di altri soppressori del sistema nervoso centrale. L'effetto sedativo di antipsicotici, ipnotici, sedativi, ansiolitici e antistaminici è rafforzato. Le bevande alcoliche devono essere evitate. Il dosaggio dei farmaci di cui sopra deve essere ridotto se necessario.

Gli antidepressivi possono causare sintomi di ipertiroidismo quando sono associati con i tireomimetici. Inoltre, i tireomimetici possono rafforzare l'effetto antidepressivo.

Il metabolismo della levodopa nell'intestino è accelerato, probabilmente rallentando la peristalsi.

Sono stati riportati casi di delirium in seguito alla somministrazione concomitante di nortriptyline e disulfiram. Un corso di questo tipo dovrebbe essere limitato ai pazienti che ne hanno veramente bisogno.

Gli antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di convulsioni nei pazienti che assumono tramadol.

La sindrome serotoninergica potenzialmente letale è stata segnalata con nortriptilina quando somministrata insieme ad altri farmaci che stimolano la serotonina come la buprenorfina. (Vedere Avvertenze e precauzioni)

Interazioni farmacocinetiche

Influenza di altri farmaci sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici, tra cui la nortriptilina, sono metabolizzati dall'enzima CYP2D6 del citocromo P450 nel fegato. Il CYP2D6 è polimorfo nella popolazione. L'isoenzima CYP2D6 può essere inibito da diversi farmaci psicotropi o di altro tipo, come neurolettici, inibitori della ricaptazione della serotonina, ad eccezione del citalopram (che è un inibitore molto debole), beta-bloccanti e nuovi antiaritmici.

Questi farmaci possono causare una sostanziale diminuzione del metabolismo degli antidepressivi triciclici, che può portare a un aumento significativo dei livelli plasmatici.

I contraccettivi orali, la fenitoina, la carbamazepina e i barbiturici inducono un'accelerazione del metabolismo degli antidepressivi attraverso il loro effetto sul fegato. Ciò può ridurre i livelli plasmatici e l'attività antidepressiva.

La cimetidina, il metilfenidato e gli inibitori del calcio aumentano le concentrazioni plasmatiche degli antidepressivi triciclici e la loro eventuale tossicità.

Gli antidepressivi triciclici e i neurolettici inibiscono reciprocamente il loro metabolismo, che può portare a una diminuzione della soglia di convulsioni e crisi epilettiche. Potrebbe essere necessario adattare il dosaggio di questi farmaci.

Potrebbe essere necessario adattare il dosaggio di questi farmaci.

a concentrazione plasmatica di nortriptilina può essere aumentata dall'acido valproico. Si raccomanda quindi un monitoraggio clinico.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Nortriptyline non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che il beneficio atteso per la paziente superi il rischio teorico per il feto.

L'uso di alte dosi di TCA durante il terzo trimestre può avere effetti sul neonato, tra cui disturbi comportamentali.

Sono stati riportati casi di letargia nei neonati dopo l'uso di amitriptyline e casi di ritenzione urinaria dopo l'uso di nortriptyline (un metabolita dell'amitriptyline) da parte di donne incinte fino alla fine della gravidanza.

Sono stati osservati effetti avversi in studi su animali ad alte dosi.

Allattamento

Gli antidepressivi triciclici passano nel latte materno in piccole quantità. La dose relativa per il neonato è bassa e le concentrazioni sieriche nel neonato sono basse o non rilevabili. Il neonato riceve circa il 2% della dose giornaliera (in mg/kg) dalla madre, a seconda del suo peso.

Finora non sono stati segnalati effetti avversi per il neonato. L'allattamento al seno può essere continuato durante il trattamento con nortriptyline se i benefici attesi per la madre superano i rischi potenziali per il bambino. Si consiglia di osservare il bambino, in particolare nelle quattro settimane successive alla nascita.

Fecondità

Non sono disponibili dati sull'effetto di nortriptyline sulla fertilità negli animali e nell'uomo.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Nortriptyline non è un farmaco particolarmente sedativo.

I pazienti trattati con farmaci psicotropi possono aspettarsi un deterioramento della loro vigilanza e attenzione, e devono essere avvertiti del rischio di alterazione della loro capacità di guidare e utilizzare macchinari.

Effetti indesiderati

Nortriptyline può causare effetti collaterali simili a quelli di altri antidepressivi triciclici. Alcuni degli effetti indesiderati elencati di seguito (come mal di testa, tremori, disturbi dell'attenzione, secchezza delle fauci, costipazione e diminuzione della libido) possono anche essere sintomi di depressione e spesso si attenuano quando lo stato depressivo del paziente migliora.

Gli effetti avversi di nortriptyline e/o altri antidepressivi triciclici sono elencati per sistema organico e frequenza. Le frequenze sono elencate come segue: molto frequente ( 1/10); frequente ( 1/100,

<1/10); poco frequente ( 1/1000, <1/100); rara ( 1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000), frequenza indeterminata (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

¹Sono stati segnalati casi di pensieri e comportamenti suicidari durante il trattamento o poco dopo l'interruzione del trattamento con nortriptilina.

²Questo evento è stato riportato per i medicinali serotoninergici quali quelli appartenenti alla classe terapeutica degli antidepressivi triciclici.

Effetti di classe

Studi epidemiologici, condotti principalmente con pazienti di età pari o superiore a 50 anni, evidenziano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e antidepressivi triciclici.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-benefico del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto

attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

La reazione al sovradosaggio varia notevolmente da individuo a individuo. I bambini sono particolarmente sensibili alla cardiotossicità e alle crisi epilettiche. Si consiglia vivamente al medico di contattare un centro antiveleni per istruzioni specifiche sul trattamento dei bambini.

Negli adulti, l'assunzione di più di 500 mg ha causato intossicazione da moderata a grave e quella di meno di 1000 mg è stata fatale. In caso di sovradosaggio deliberato di antidepressivi triciclici, l'ingestione di più sostanze (compreso l'alcol) è frequente. Poiché il trattamento delle overdose è complesso e variabile, si raccomanda al medico di contattare il National Poison Information Centre per informazioni aggiornate sul trattamento. I segni e i sintomi di tossicità si manifestano rapidamente dopo un sovradosaggio di antidepressivi triciclici, pertanto l'assistenza ospedaliera deve essere avviata il prima possibile.

Sintomi

I sintomi possono manifestarsi lentamente e in modo insidioso, oppure improvvisamente e bruscamente. Le prime ore sono segnate dalla sonnolenza o dall'allegria, dall'agitazione e dalle allucinazioni. Sintomi anticolinergici: midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria, secchezza delle mucose, diminuzione della peristalsi intestinale. Convulsioni, febbre, depressione improvvisa del sistema nervoso centrale, diminuzione della coscienza che può arrivare al coma, depressione respiratoria.

Sintomi cardiaci: aritmie (tachiaritmie ventricolari, torsioni di punta, fibrillazione ventricolare). L'ECG mostra spesso un intervallo PR prolungato, un allargamento del complesso QRS, un allungamento dell'intervallo QT, un abbassamento o un'inversione dell'onda T, una depressione del segmento ST e varie forme di blocco cardiaco che possono portare all'arresto cardiaco. L'allargamento del complesso QRS è generalmente correlato con la gravità della tossicità dopo un sovradosaggio. Insufficienza cardiaca, ipotensione, shock cardiogenico. acidosi metabolica, ipopotassiemia. Durante il risveglio, possibilità di confusione, agitazione, allucinazioni e atassia.

Brugada syndrome (unmasking) and Brugada ECG pattern (BEP) have been reported in post- marketing sorveglianza in associazione con overdose di nortriptyline.

Trattamento

I pazienti devono essere ricoverati in ospedale (unità di terapia intensiva) e monitorati da vicino, anche in situazioni apparentemente senza complicazioni. Il trattamento è sintomatico e di supporto.

Le LAC (vie respiratorie, respirazione e circolazione) devono essere valutati e trattati se necessario. La liberazione delle vie respiratorie è mantenuta da intubazione se necessario. Si raccomanda l'uso di un respiratore per prevenire una possibile interruzione della respirazione. Si raccomanda un monitoraggio continuo della funzione cardiaca mediante ECG per 3-5 giorni. L'urea e gli elettroliti devono essere monitorati, in particolare per bassi livelli di potassio. Il flusso urinario deve essere monitorato. I gas del sangue arterioso devono essere monitorati, in particolare per l'acidosi.

Considerare il lavaggio gastrico solo se può essere eseguito entro un'ora da una dose eccessiva potenzialmente letale. Somministrare 50 g di carbone attivo se può essere somministrato entro un'ora dall'ingestione.

Il trattamento dei seguenti casi sarà deciso caso per caso:

• Intervalli QRS ampi, insufficienza cardiaca e aritmie ventricolari
• Shock circolatorio
• Ipotensione
• Ipertermia
• Convulsioni
• Acidosi metabolica

Agitazione e convulsioni possono essere trattate con diazepam.

Monitoraggio psichiatrico

Poiché il sovradosaggio è spesso deliberato, i pazienti possono tentare di suicidarsi con altri mezzi durante la fase di recupero. Può essere consigliabile consultare uno psichiatra

Proprietà/effetti

Codice ATC N06AA10

Meccanismo d’azione Farmacodinamica

La Nortriptylina è un antidepressivo triciclico. La Nortriptylina, un'ammina secondaria, è anche il metabolita più attivo di amitriptyline. La nortriptilina è un inibitore più potente della ricaptazione pre- sinaptica della noradrenalina rispetto alla serotonina, mentre l'amitriptilina inibisce sia la norepinefrina che la ricaptazione della serotonina in egual misura. Nortriptyline è meno anticolinergico di amitriptyline ma ha un effetto antistaminico abbastanza forte e potenzia gli effetti delle catecolamine. Tra gli antidepressivi triciclici, la nortriptilina potrebbe avere un rischio particolarmente basso di indurre ipertensione ortostatica.

Efficacia clinica

Nortriptyline aumenta i livelli di umore patologicamente abbassati. Grazie alle sue proprietà stimolanti a livello centrale, la nortriptilina è particolarmente utile nei casi di depressione in cui inibizione, apatia e mancanza di iniziativa sono caratteristiche della malattia. L'effetto antidepressivo di solito si manifesta dopo 2-4 settimane, mentre il rilascio dell'inibizione può iniziare molto prima.

Farmacocinetica

Assorbimento

La somministrazione orale produce concentrazioni plasmatiche massime dopo circa 5 ore (Tmax = 5,5 1,9 ore; intervallo 4,0-8,8 ore). La biodisponibilità orale media è del 51% (Fabs = 0,51 0,05;

intervallo da 0,46 a 0,59).

Distribuzione

Il volume di distribuzione apparente (V )dß , stimato dopo somministrazione endovenosa, è 1633 268 l; intervallo da 1460 a 2030 (21 4 l/kg). Il legame alle proteine plasmatiche è di circa il 93%.

Nortriptyline passa la barriera placentare.

Metabolismo

Il metabolismo della nortriptilina avviene mediante demetilazione e idrossilazione, seguita da coniugazione con acido glucuronico. Il metabolismo è soggetto a polimorfismo genetico (CYP2D6). Il principale metabolita attivo è la 10-idrossinortriptilina, che esiste in forma cis e in forma trans, essendo la forma trans dominante nell'organismo. La N-desmetilnortriptilina è anche formata in una certa misura. I metaboliti hanno lo stesso profilo di nortriptyline ma sono leggermente più deboli. La forma trans 10- idrossinortriptilina è più potente della forma CIS. Nel plasma, la 10-idrossinortriptilina totale è predominante, ma la maggior parte dei metaboliti sono coniugati.

Eliminazione

L'emivita di eliminazione (T1⁄2 ß) della nortriptilina dopo somministrazione orale è di circa 26 ore (25,5 7,9 ore; intervallo 16-38 ore). La clearance sistemica media (Cls ) è 30,6 6,9 l/ora; gamma 18,6

• 39,6 l/ora.

L'escrezione avviene principalmente per via urinaria. L'eliminazione renale della nortriptilina inalterata è insignificante (circa il 2%).

Nelle madri che allattano, la nortriptilina viene escreta in piccole quantità nel latte materno. Il rapporto tra la concentrazione nel latte e la concentrazione nel plasma nelle donne è 1:2. In media, l'esposizione giornaliera stimata del bambino corrisponde al 2% della dose di nortriptyline associata al peso della madre (in mg/kg).

Le concentrazioni plasmatiche di nortriptyline allo stato stazionario sono raggiunte entro una settimana nella maggior parte dei pazienti

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Pazienti più anziani

Nei pazienti anziani si osservano emivita più lunga e valori di clearance orale (Clo) più bassi a causa di un tasso metabolico ridotto.

Funzione epatica ridotta

I disturbi del fegato di una certa gravità possono ridurre l'estrazione epatica, con conseguente aumento dei livelli plasmatici.

Funzione renale ridotta

L'insufficienza renale non influenza la cinetica.

Polimorfismo

Il metabolismo è soggetto a polimorfismo genetico (CYP2D6).

Relazione tra farmacocinetica e farmacodinamica

La concentrazione plasmatica terapeutica nella depressione endogena è di 50-140 ng/ml (~ 190-530 nmol/l). Livelli superiori a 170-200 ng/ml sono associati ad un aumento del rischio di disturbi della conduzione cardiaca nelle donne con complesso QRS prolungato o blocco AV.

Dati preclinici

Dati preclinici

Gli antidepressivi triciclici come la nortriptilina possono causare effetti teratogeni negli animali da laboratorio, tra cui malformazioni del cranio e dell'encefalo.

Altre indicazioni

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25°C).

Indicazioni per la manipolazione

Tutti i medicamenti non utilizzati o gli scarti devono essere smaltiti in conformità alle normative locali.

Numero dell’omologazione

69554

Confezioni

Compresse rivestite con film 10 mg: 50 [B] Compresse rivestite con film 25 mg: 50 [B]

Titolare dell’omologazione

Rivopharm SA, Centro Insema, 6928 Manno, Suisse

Stato dell’informazione

Agosto 2024