Nimbex® – informazione professionale

Composizione

Principi attivi: cisatracurii besilas.

Sostanze ausiliarie: Acidum besilicum, aqua ad iniectabile q.s. ad solutionem.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Nimbex 5 mg/2.5 mL contengono 6.7 mg di cisatracurii besilas (corrispondenti a 5 mg di cisatracurio) per 2.5 mL.

Nimbex 20 mg/10 mL contengono 26.8 mg di cisatracurii besilas (corrispondenti a 20 mg di cisatracurio) per 10 mL.

Indicazioni/possibilità d'impiego

Nimbex si usa durante interventi chirurgici, inclusi di cardiochirurgia, nonché in altri interventi e in terapia intensiva. In terapia intensiva viene impiegato in aggiunta all'anestesia generale o alla sedazione per rilassare la muscolatura scheletrica e facilitare l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica.

Posologia/impiego

Posologia abituale in caso di iniezione in bolo endovenoso nell'adulto

Intubazione tracheale

La dose raccomandata di Nimbex per l'intubazione nell'adulto è di 0,15 mg/kg in somministrazione rapida nell'arco di 5-10 secondi. Questa dose determina condizioni per l'intubazione da buone a molto buone dopo 120 secondi dall'iniezione. Dosi più elevate accorciano l'insorgenza d'azione. Nella tabella seguente sono riepilogati i dati farmacodinamici per la somministrazione di Nimbex a dosi comprese tra 0,1 e 0,4 mg/kg nell'adulto sano durante l'anestesia con un oppioide (ad es. fentanil) o propofol:

Un'anestesia con enflurano o isoflurano può prolungare fino al 15% la durata d'azione clinicamente efficace di una dose iniziale di Nimbex.

Dose di mantenimento

La durata del blocco neuromuscolare può essere prolungata con una dose di mantenimento. Una dose di 0,03 mg/kg, somministrata durante un'anestesia con un oppioide o propofol, determina un prolungamento di 20 minuti del blocco neuromuscolare clinicamente efficace. Ulteriori dosi non determinano un progressivo prolungamento del blocco.

Recupero spontaneo

Se il recupero spontaneo è iniziato, la durata è indipendente dalla dose somministrata. Durante un'anestesia con un oppioide o con propofol il tempo medio a un recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% è rispettivamente di circa 13 e 30 minuti.

Antagonizzazione

Dopo l'utilizzo di Nimbex il blocco neuromuscolare prodotto è facilmente reversibile con una dose standard di un anticolinesterasico. Dopo l'utilizzo dell'anticolinesterasico intorno al 10% di recupero di T₁, la velocità di recupero dal 25 al 75% e fino al pieno recupero clinico (T₄:T₁ ≥0,7) è mediamente di circa 4 e 9 minuti.

Posologia abituale in pazienti pediatrici di età compresa tra 1 mese e 12 anni

Intubazione tracheale

Come negli adulti, la dose di Nimbex raccomandata per l'intubazione è di 0,15 mg/kg di peso corporeo in somministrazione rapida nell'arco di 5-10 secondi. Questa dose crea buone premesse per l'intubazione tracheale dopo 120 secondi dall'iniezione. I dati farmacodinamici relativi a questa dose sono riportati nelle sottostanti tabelle. Se è necessaria un'efficacia clinica di più breve durata, i dati farmacodinamici indicano che una dose di 0,1 mg/kg di peso corporeo può indurre simili condizioni per l'intubazione dopo 120-150 secondi.

Nei pazienti pediatrici di età compresa tra 1 mese e 12 anni Nimbex ha un'efficacia clinica più breve e un profilo di recupero spontaneo più rapido rispetto agli adulti in simili condizioni di anestesia. Le differenze emerse tra i profili farmacodinamici dei gruppi di età di 1-11 mesi e 1-12 anni sono minime e vengono riepilogate nelle sottostanti tabelle.

Pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 11 mesi

Pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 12 anni

Sulla base dei dati precedenti, con alotano è possibile attendersi un potenziamento dell'effetto di blocco neuromuscolare di Nimbex fino al 20%.

Non sono disponibili dati sull'utilizzo di Nimbex in bambini sotto anestesia con enflurano o isoflurano. Tuttavia, è possibile presuppore che anche queste sostanze prolunghino la durata d'azione clinicamente efficace di una dose di Nimbex fino al 20%.

Dose di mantenimento

La durata del blocco neuromuscolare può essere prolungata con una dose di mantenimento. Durante un'anestesia con alotano, una dose di 0,02 mg/kg prolunga il blocco clinicamente efficace di circa 9 minuti. Ulteriori dosi di mantenimento non determinano un progressivo prolungamento del blocco efficace.

Recupero spontaneo

Non appena ha inizio il recupero da un blocco neuromuscolare, la velocità è indipendente dalla dose di Nimbex somministrata. Durante un'anestesia con un oppioide o alotano, il tempo medio a un recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% è rispettivamente di circa 11 e 28 minuti.

Antagonizzazione

Dopo l'utilizzo di Nimbex il blocco neuromuscolare può essere facilmente invertito con una dose standard di un anticolinesterasico. Dopo la somministrazione della sostanza antagonizzante al 13% di recupero di T₁, la velocità di recupero dal 25 al 75% e fino al pieno recupero clinico (rapporto T₄:T₁ ≥0,7) è di circa 2 e 5 minuti.

Utilizzo di un'infusione endovenosa

Posologia negli adulti e nei pazienti pediatrici di età compresa tra 1 mese e 12 anni

Il mantenimento del blocco neuromuscolare può essere ottenuto con una infusione. Per il mantenimento di una soppressione di T₁ dall'89 al 99% dopo i primi segni di recupero spontaneo si raccomanda una velocità di infusione iniziale di 3 µg/kg/min (0,18 mg/kg/h). Dopo la stabilizzazione del blocco neuromuscolare, nella maggior parte dei pazienti una velocità di infusione di 1-2 µg/kg/min (0,06-0,12 mg/kg/h) dovrebbe essere sufficiente a mantenere il blocco.

Durante un'anestesia con isoflurano o enflurano può essere necessario ridurre la velocità di infusione fino al 40% (vedere anche «Interazioni»). La velocità di infusione dipenderà dalla concentrazione della soluzione per infusione di cisatracurio, dal grado desiderato del blocco e dal peso del paziente. Nella tabella seguente sono riportate le linee guida per la quantità di Nimbex 2 mg/mL non diluito da somministrare mediante infusione.

Quantità di Nimbex 2 mg/mL da somministrare mediante infusione

Un'infusione continua non determina un incremento o una riduzione progressivi del blocco. Una volta interrotta l'infusione di Nimbex, il recupero spontaneo avviene come dopo una singola iniezione in bolo.

Benché non siano disponibili studi specifici con pazienti pediatrici sotto i 2 anni, estrapolazioni dei dati farmacodinamici per le dosi in bolo suggeriscono che le velocità di infusione di Nimbex dovrebbero essere simili.

Posologia nei neonati sotto il mese di vita

Per i neonati non è possibile formulare raccomandazioni posologiche poiché la somministrazione di Nimbex in questa popolazione di pazienti non è stata esaminata.

Posologia nei pazienti anziani

Non sono necessari aggiustamenti della posologia. In questi pazienti Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei giovani adulti ma – come con altri bloccanti neuromuscolari – l'insorgenza d'azione può essere leggermente più lenta.

Posologia nei pazienti con insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale non sono necessari aggiustamenti della posologia. In questi pazienti Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato in pazienti con funzionalità renale nella norma, ma l'insorgenza d'azione potrebbe essere leggermente più lenta.

Posologia nei pazienti con insufficienza epatica

Nei pazienti con malattie epatiche in stadio terminale non sono necessari aggiustamenti della dose. In questi pazienti Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato in pazienti con funzionalità epatica nella norma, ma l'insorgenza d'azione potrebbe essere lievemente più breve.

Posologia nei pazienti obesi

Nei pazienti obesi (con peso superiore del 30% rispetto al peso ideale) non sono necessari aggiustamenti della posologia, poiché il profilo farmacocinetico e/o farmacodinamico di Nimbex è largamente comparabile con quello di pazienti non obesi.

Posologia nei pazienti con malattie cardiovascolari

Nimbex è stato usato con successo per conseguire un blocco neuromuscolare in pazienti sottoposti a un intervento di cardiochirurgia. Quando Nimbex è stato somministrato mediante iniezione rapida in bolo (nell'arco di 5-10 secondi) a pazienti affetti da gravi malattie cardiovascolari, non sono stati osservati effetti cardiovascolari clinicamente significativi a nessuna delle dosi esaminate (fino a 0,4 mg/kg incl. [8× ED₉₅]).

Posologia nei pazienti di terapia intensiva

Nimbex può essere utilizzato in bolo e/o in infusione in pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva.

In questi pazienti si raccomanda inizialmente una velocità di infusione di 3 µg/kg/min (0,18 mg/kg/h). Relativamente alla posologia, che può aumentare o diminuire in funzione del tempo, possono esservi ampie variazioni interindividuali.

Negli studi clinici la velocità di infusione è stata mediamente di 3 µg/kg/min (da 0,5 a 10,2 µg/kg/min oppure da 0,03 a 0,6 mg/kg/h).

In questi pazienti la velocità media di recupero spontaneo a seguito di un'infusione continua (fino a 6 giorni) è stata all'incirca di 50 minuti.

Il profilo di recupero dopo un'infusione di Nimbex in terapia intensiva è indipendente dalla durata dell'infusione.

Posologia per interventi cardiaci in ipotermia

A oggi non sono stati effettuati studi con Nimbex in interventi in ipotermia (25-28 °C). Come con altri bloccanti muscolari, la velocità di infusione per il mantenimento di un rilassamento adeguato in queste condizioni potrebbe essere significativamente ridotta.

Monitoraggio

Come per altri bloccanti neuromuscolari, durante l'uso di Nimbex si raccomanda il monitoraggio della funzionalità neuromuscolare al fine di stabilire la posologia individuale.

Controindicazioni

Nimbex è controindicato in pazienti con ipersensibilità nota al cisatracurio, all'atracurio o all'acido benzensolfonico.

Nimbex è controindicato in neonati sotto il mese di vita poiché non è stato esaminato in questa popolazione.

Avvertenze e misure precauzionali

Il cisatracurio paralizza la muscolatura respiratoria e i muscoli scheletrici, ma non ha alcun effetto sulla coscienza o sulla soglia del dolore. Pertanto Nimbex dovrebbe essere utilizzato esclusivamente da un anestesista o sotto la sua sorveglianza oppure da altri medici che abbiano familiarità con l'uso e l'azione dei bloccanti neuromuscolari. Devono essere possibili l'intubazione, la respirazione e un'adeguata ossigenazione arteriosa.

Si dovrebbe usare cautela anche nella somministrazione di cisatracurio a pazienti con ipersensibilità nota ad altri bloccanti neuromuscolari, poiché è stata riferita una percentuale elevata (superiore al 50%) di sensibilità crociata tra bloccanti neuromuscolari (cfr. «Controindicazioni»).

Il cisatracurio non presenta significative proprietà vagolitiche o di blocco gangliare. Pertanto Nimbex non ha importanti effetti clinici sulla frequenza cardiaca e di conseguenza non influenza la bradicardia provocata da alcuni anestetici o da stimolazione vagale durante l'intervento.

I pazienti con miastenia gravis o altre forme di malattie neuromuscolari presentano un'aumentata sensibilità ai bloccanti non depolarizzanti. Si raccomanda una dose iniziale non superiore a 0,02 mg/kg.

Gravi alterazioni dell'equilibrio acido-base e/o degli elettroliti sierici possono aumentare o ridurre la sensibilità ai bloccanti neuromuscolari.

Non sono stati effettuati studi in pazienti con ipertermia maligna in anamnesi.

Il cisatracurio non è stato utilizzato in pazienti con ustioni ma, come per altri bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, occorre tenere in considerazione la possibilità di un aumentato fabbisogno e di una ridotta durata d'azione.

Nimbex è ipotonico e, a causa del rischio di emolisi, non deve essere usato nello stesso accesso venoso di una trasfusione ematica.

Pazienti in terapia intensiva (ICU)

In studi su animali, dosi elevate di laudanosina, un metabolita del cisatracurio e dell'atracurio, hanno provocato ipotensione transitoria e, in alcune specie, eccitazioni cerebrali.

In linea con la ridotta velocità di infusione rispetto all'atracurio, i livelli plasmatici di laudanosina nel caso di un'infusione di cisatracurio sono di circa 1/3 inferiori rispetto a quelli di un'infusione di atracurio.

Sono stati segnalati casi sporadici di crisi convulsive in pazienti ricoverati in terapia intensiva cui erano stati somministrati atracurio e altre sostanze per diversi giorni. Questi pazienti presentavano generalmente uno o più stati medici predisponenti a crisi convulsive (ad es. trauma del cuoio capelluto, encefalopatia ipossica, edema cerebrale, encefalite virale, uremia). Non è tuttavia da escludere una relazione causale con laudanosina.

Nell'utilizzo a lungo termine (ICU) è stato osservato, in rari casi, un prolungamento del tempo di recupero.

Interazioni

Diversi medicamenti hanno influenzato l'intensità e la durata dell'effetto di bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, inclusi i seguenti:

Effetto aumentato

Anestetici

Sostanze volatili come enflurano, isoflurano e alotano.

Ketamina.

Altri bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti.

Altri medicamenti

Antibiotici, inclusi aminoglicosidi, polimixine, spectinomicina, tetracicline, lincomicina e clindamicina.

Antiaritmici, inclusi propranololo, calcio-antagonisti, lidocaina, procainamide e chinidina.

Diuretici, inclusi furosemide e possibilmente tiazide, mannitolo e acetazolamide.

Sali di magnesio.

Sali di litio.

Bloccanti gangliari: trimetafano, esametonio.

In rari casi accade che determinate sostanze aggravino una miastenia gravis o facciano emergere una miastenia gravis latente oppure provochino persino una sindrome miastenica. La conseguenza può essere un'aumentata sensibilità ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Tali medicamenti comprendono diversi antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), antiaritmici (procainamide, chinidina), antireumatici (clorochina, D-penicillamina), trimetafano, clorpromazina, steroidi, fenitoina e litio.

L'utilizzo di suxametonio per prolungare l'effetto di un blocco neuromuscolare non depolarizzante può portare a un blocco complesso prolungato che può essere difficile da antagonizzare con anticolinesterasici.

Effetto ridotto

Precedente trattamento continuativo con fenitoina o carbamazepina.

Gli inibitori della colinesterasi, comunemente utilizzati per il trattamento dell'Alzheimer, come ad es. donepezil, possono accorciare la durata del blocco neuromuscolare con cisatracurio e ridurne l'intensità.

Nessun effetto

L'utilizzo precedente di suxametonio non ha effetti sulla durata del blocco neuromuscolare indotto da un bolo di Nimbex o sulla velocità di infusione.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Studi di riproduzione negli animali non hanno mostrato rischi per lo sviluppo del feto, ma non sono disponibili studi controllati su donne in gravidanza. Pertanto Nimbex deve essere usato durante la gravidanza solo se inequivocabilmente necessario.

Allattamento

Non è noto se il cisatracurio o i suoi metaboliti vengano escreti nel latte materno. Pertanto il cisatracurio non deve essere somministrato durante l'allattamento salvo ciò sia inequivocabilmente necessario.

Non si può escludere un rischio per i bambini allattati al seno. In via precauzionale, l'allattamento deve essere interrotto durante il trattamento e si raccomanda di astenersi dall'allattamento per cinque emivite di cisatracurio, cioè circa 3 ore dopo l'ultima dose di cisatracurio o dopo la fine dell'infusione di cisatracurio.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Poiché il cisatracurio viene sempre utilizzato in combinazione con un anestetico generale, si devono tenere presente le consuete misure precauzionali relative alla guida di veicoli e all'utilizzo di macchine a seguito di un'anestesia generale.

Effetti indesiderati

La frequenza degli effetti indesiderati da molto comune a non comune è stata determinata sulla base di dati di studi clinici interni aggregati.

Nella classificazione degli effetti indesiderati è stata usata la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10 000, <1/1000), molto raro (<1/10 000).

Dati di studi clinici

Disturbi della funzionalità cardiaca

Comune: bradicardia.

Disturbi della funzionalità dei vasi

Comune: ipotensione.

Non comune: arrossamento cutaneo.

In singoli pazienti pediatrici sono stati osservati un aumento della frequenza del polso e una riduzione della pressione arteriosa media.

Le alterazioni emodinamiche sono risultate entro il ±20% del valore basale e non hanno richiesto alcun trattamento; i medici sperimentatori le hanno giudicate come clinicamente non rilevanti e non le hanno attribuite alla somministrazione di Nimbex.

Organi respiratori (patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche)

Non comune: broncospasmo.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: eruzione.

Dati post-marketing

Disturbi del sistema immunitario

Molto raro: reazioni anafilattiche, shock anafilattico

Dopo la somministrazione di bloccanti neuromuscolari sono state osservate reazioni anafilattiche a diversi gradi di severità. In casi molto rari sono state riferite reazioni anafilattiche gravi in pazienti che hanno ricevuto Nimbex in combinazione con uno o più anestetici.

Sistema muscoloscheletrico (disturbi della funzionalità dell'apparato locomotorio, del tessuto connettivo e delle ossa)

Molto raro: miopatia, debolezza muscolare.

A seguito della somministrazione di miorilassanti per lunghi periodi a pazienti gravi ricoverati in terapia intensiva sono state segnalate debolezza muscolare e/o miopatia. La maggior parte di questi pazienti veniva contemporaneamente trattata con corticosteroidi. Questi eventi sono stati segnalati raramente in associazione con cisatracurio e non è stata dimostrata una relazione causale.

In rari casi sono stati riferiti sintomi che potrebbero essere ricondotti a un rilascio di istamina per i quali non è stato possibile stabilire una dipendenza dalla dose, neppure per dosi fino a 8× ED₉₅. Non è tuttavia da escludere una relazione causale con la somministrazione di Nimbex.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi

Il segno principale di un sovradosaggio di Nimbex è una paralisi muscolare prolungata con le relative conseguenze.

Trattamento

È importante mantenere la ventilazione polmonare e l'ossigenazione fino all'instaurarsi della respirazione spontanea. È necessaria una sedazione completa, poiché Nimbex non ha effetti sulla coscienza. Alla comparsa dei primi segni di recupero spontaneo, questo può essere accelerato con anticolinesterasici.

Proprietà/effetti

Codice ATC: M03AC11

Meccanismo d'azione

Il cisatracurio è un miorilassante non depolarizzante. Si lega con i recettori colinergici sulla placca motrice per antagonizzare l'azione dell'acetilcolina, con conseguente blocco competitivo della trasmissione neuromuscolare. Questo effetto può essere facilmente invertito con inibitori della colinesterasi come neostigmina o edrofonio.

Farmacodinamica

La ED₉₅ (dose necessaria per ottenere una soppressione del 95% delle contrazioni in risposta a una stimolazione del nervo ulnare sul muscolo adduttore del pollice) di cisatracurio è stimata a 0,05 mg/kg di peso corporeo durante un'anestesia con un oppioide (ad es. fentanil).

La ED₉₅ di cisatracurio nei bambini durante un'anestesia con alotano è di 0,04 mg/kg di peso corporeo.

Farmacocinetica

La farmacocinetica non compartimentale di cisatracurio è indipendente dalla dose (esaminata nell'intervallo da 0,1 a 0,2 mg/kg ovvero 2-4 × ED₉₅).

Il modello farmacocinetico conferma questo risultato e lo estende fino a 0,4 mg/kg (8 × ED₉₅).

Distribuzione

A seguito dell'iniezione di dosi di cisatracurio di 0,1 e 0,2 mg/kg in pazienti chirurgici adulti sani, il volume di distribuzione allo steady state è compreso tra 121 e 161 mL/kg.

Metabolismo

Nell'organismo, al pH fisiologico e alla temperatura fisiologica, il cisatracurio viene degradato per eliminazione di Hofmann (un processo chimico) in laudanosina e nel metabolita acrilato monoquaternario. Questo processo rappresenta circa l'80% della clearance totale di cisatracurio. La laudanosina viene ulteriormente degradata in desmetilmetaboliti, che vengono coniugati con acido glucuronico. L'acrilato monoquaternario viene idrolizzato da esterasi non specifiche e forma il metabolita alcool monoquaternario.

Eliminazione

Negli adulti sani con funzionalità renale nella norma, il 15% circa della dose di cisatracurio viene escreto immodificato nell'urina. La restante parte viene escreta principalmente per via renale sotto forma di metaboliti coniugati. Ne consegue che l'eliminazione di cisatracurio è in gran parte organo-indipendente, mentre i metaboliti vengono escreti principalmente tramite il fegato e i reni. I metaboliti non possiedono alcun effetto miorilassante.

Iniezione in bolo e.v.

Nella tabella sottostante sono riepilogati i parametri farmacocinetici successivi all'iniezione di cisatracurio a dosi di 0,1 e 0,2 mg/kg in pazienti chirurgici adulti con buono stato generale:

Infusioni

La farmacocinetica di cisatracurio dopo un'infusione di Nimbex è simile a quella successiva a un'iniezione in bolo. La farmacocinetica è stata studiata in pazienti chirurgici sani, inizialmente trattati con un bolo di 0,1 mg/kg di Nimbex seguito da un'infusione per il mantenimento di una soppressione di T₁ dell'89-99%. La clearance media di cisatracurio è risultata di 6,9 mL/kg/min e l'emivita di 28 minuti. Il profilo di mantenimento è risultato indipendente dalla durata dell'infusione e comparabile con un'iniezione in bolo.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Bambini

La farmacocinetica è stata esaminata sulla base di 20 bambini sani di età compresa tra 2 e 12 anni che avevano ricevuto cisatracurio nell'ambito di un'anestesia con alotano. La clearance plasmatica di cisatracurio è risultata più elevata e in questi pazienti l'equilibrio tra concentrazione plasmatica e blocco neuromuscolare è stato raggiunto più rapidamente che negli adulti, ai quali cisatracurio era stato somministrato nell'ambito di un'anestesia con un oppioide. Questi risultati rispecchiano il fatto che nei bambini cisatracurio presenta una più rapida insorgenza d'azione e una ridotta durata d'azione.

Pazienti anziani

Non sono emerse differenze clinicamente importanti nella farmacocinetica di cisatracurio tra pazienti anziani e giovani. In uno studio comparativo la clearance plasmatica è risultata indipendente dall'età. Minime differenze nel volume di distribuzione (+17%) e nell'emivita (+4 minuti) non hanno avuto alcun effetto sul profilo di recupero.

Pazienti con insufficienza renale

Non sono emerse differenze clinicamente importanti nella farmacocinetica di cisatracurio in pazienti con insufficienza renale in stadio terminale rispetto a individui sani. Uno studio comparativo non ha evidenziato differenze né statisticamente significative né clinicamente importanti dei parametri farmacocinetici di cisatracurio. Il profilo di recupero resta immutato.

Le concentrazioni dei metaboliti di cisatracurio in pazienti con funzionalità renale anormale sono più elevate rispetto a quelle osservate in individui sani (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Questi metaboliti non hanno tuttavia alcun effetto miorilassante.

Pazienti con insufficienza epatica

Non sono emerse differenze clinicamente importanti nella farmacocinetica di cisatracurio in pazienti con insufficienza epatica in stadio terminale rispetto a individui sani. Uno studio comparativo in pazienti sottoposti a trapianto di fegato e in individui sani ha evidenziato solo minime differenze nel volume di distribuzione (+21%) e nella clearance (+16%), ma nessuna differenza nell'emivita di eliminazione. Il profilo di recupero è risultato immutato.

Le concentrazioni dei metaboliti di cisatracurio in pazienti con funzionalità epatica anormale sono più elevate rispetto a quelle osservate in individui sani (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Questi metaboliti non hanno tuttavia alcun effetto miorilassante.

Pazienti obesi

La farmacocinetica di cisatracurio in pazienti obesi (con peso superiore del 30% rispetto al peso ideale) non si differenzia da quella osservata in pazienti normopeso.

Nei pazienti obesi il raggiungimento dell'equilibrio tra concentrazione plasmatica e blocco neuromuscolare è stato più lento del 16%, ma non ha avuto effetti clinicamente significativi sull'insorgenza d'azione o sul profilo di recupero.

Pazienti in terapia intensiva

La farmacocinetica di cisatracurio in pazienti ricoverati in terapia intensiva che avevano ricevuto un'infusione per un periodo prolungato è comparabile a quella di pazienti adulti chirurgici sani che avevano ricevuto un'infusione o un bolo. La clearance media è risultata di 7,5 mL/kg/min e l'emivita di 27 minuti. Il profilo di recupero è risultato indipendente dalla durata dell'infusione.

Le concentrazioni dei metaboliti di cisatracurio in pazienti con funzionalità renale e/o epatica anormale sono più elevate rispetto a quelle osservate in individui sani (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Questi metaboliti non hanno tuttavia alcun effetto miorilassante.

Dati preclinici

Tossicità per la riproduzione

Studi su ratti hanno evidenziato che cisatracurio non ha effetti negativi sullo sviluppo fetale di questa specie. Le indagini non sono tuttavia sufficienti per valutare il potenziale rischio nei feti umani, poiché la metabolizzazione differisce e l'esposizione sistemica è risultata bassa.

Non sono stati effettuati studi di fertilità.

Mutagenicità

Il cisatracurio non è risultato mutageno in un test microbico in vitro a concentrazioni fino a 5000 µg/piastra.

In vivo, nell'ambito di uno studio citogenetico sul ratto, non sono stati osservati danni cromosomici con dosi sottocutanee fino a 4 mg/kg.

In un test di mutazione su cellule di mammifero in vitro, a concentrazioni pari o superiori a 40 µg/mL il cisatracurio è risultato mutageno.

Il reperto positivo del test in vitro per cisatracurio utilizzato solo raramente e/o a breve termine appare di dubbia rilevanza clinica.

Cancerogenicità

Non sono stati effettuati studi sulla cancerogenicità.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Nimbex non è stabile dal punto di vista chimico se diluito con una soluzione Ringer.

Poiché Nimbex è stabile solo in soluzione acida, non deve essere miscelato con soluzioni alcaline, ad es. tiopental sodico, né nella siringa né nell'ago. Non è compatibile con ketorolac, trometamolo o propofol in emulsione.

Compatibilità

È stato dimostrato che Nimbex è compatibile con i seguenti medicamenti utilizzati di frequente nel peri-operatorio, se somministrati in un'infusione continua mediante deflussore a Y nella linea infusionale: alfentanil cloridrato, droperidolo, fentanil citrato, midazolam cloridrato e sufentanil citrato.

Se attraverso lo stesso ago o cannula vengono somministrati altri medicamenti, si raccomanda di lavare bene l'ago ogni volta, ad es. con sodio cloruro allo 0,9%.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

A una concentrazione compresa tra 0,1 und 2 mg/mL, Nimbex diluito è stabile dal punto di vista chimico e fisico per almeno 24 ore alla temperatura di 5-25 °C all'interno di sacche in polivinilcloruro (PVC) o polipropilene nelle soluzioni per infusione elencate in «Indicazioni per la manipolazione».

Poiché tuttavia il prodotto non contiene conservanti, la soluzione deve essere ricostituita immediatamente prima dell'uso, utilizzandola il prima possibile e smaltendo un'eventuale quantità residua di soluzione.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Nimbex deve essere conservato in frigorifero (2-8 °C) al riparo dalla luce. Non congelare.

Indicazioni per la manipolazione

Nimbex non contiene conservanti e pertanto è destinato all'uso in un singolo paziente.

Nimbex può essere diluito in sacche di polivinilcloruro (PVC) o polipropilene con le seguenti soluzioni per infusione:

NaCl 0,9%, glucosio 5%, NaCl 0,18% + glucosio 4%, NaCl 0,45% + glucosio 2,5%.

Per indicazioni sulle incompatibilità vedere «Altre indicazioni».

Come per altri medicamenti somministrati per via endovenosa, se come sede per l'iniezione viene scelta una piccola vena, dopo la somministrazione di Nimbex la vena deve essere lavata con una soluzione appropriata (ad es. NaCl 0,9%).

Numero dell'omologazione

53677 (Swissmedic).

Confezioni

Nimbex 2 mg/mL: 5 fiale da 2,5 mL (B)

Nimbex 2 mg/mL: 5 fiale da 10 mL (B)

Titolare dell'omologazione

Aspen Pharma Schweiz GmbH, Baar.

Stato dell'informazione

Febbraio 2022