Informazione professionale - Ketalar
Composizione
Principi attivi
Ketalar 10 mg/ml
Ketaminum (ut Ketamini hydrochloridum).
Ketalar 50 mg/ml
Ketaminum (ut Ketamini hydrochloridum).
Sostanze ausiliarie
Ketalar 10 mg/ml
Natrii chloridum, benzethonii chloridum, aqua ad iniectabile.
Questo medicamento contiene 2.6 mg di sodio per ml (52 mg di sodio per flaconcino da 20 ml).
Ketalar 50 mg/ml
Benzethonii chloridum, aqua ad iniectabile.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Soluzione iniettabile (e.v., i.m.)/per infusione (e.v.).
Ketalar 10 mg/ml
Flaconcini (200 mg/20 ml): 1 ml di soluzione iniettabile/per infusione contiene: ketaminum 10 mg (ut ketamini hydrochloridum).
Ketalar 50 mg/ml
Flaconcini (500 mg/10 ml): 1 ml di soluzione iniettabile/per infusione contiene: ketaminum 50 mg (ut ketamini hydrochloridum).
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Ketalar è indicato nei bambini e negli adulti.
Ketalar è indicato
1.Come unico anestetico, principalmente per manovre diagnostiche e terapeutiche di breve durata in età pediatrica e per situazioni particolari in età adulta. L'anestesia può essere prolungata con la somministrazione di dosi supplementari. Se necessario, Ketalar può essere combinato con un miorilassante, in considerazione dei requisiti di ventilazione previsti per questi medicamenti.
2.Per indurre e mantenere l'anestesia. L'anestesia indotta con Ketalar può essere proseguita con tutti i comuni anestetici generali oppure con l'infusione continua di Ketalar con rilassamento e ventilazione assistita.
3.In combinazione con altri anestetici, ad es. con le benzodiazepine, se del caso a dosi ridotte. È anche possibile la combinazione con qualsiasi tipo di anestesia regionale.
Posologia/Impiego
Posologia abituale
Preparazione preoperatoria
In generale, è necessario osservare il consueto digiuno di sei ore, soprattutto in considerazione dell'eventuale necessità della somministrazione aggiuntiva di un altro anestetico o miorilassante. In caso di emergenza, Ketalar può essere somministrato anche a pazienti di cui non è possibile accertare con sicurezza lo stato di digiuno. La conservazione dei riflessi con Ketalar offre una certa protezione contro il rischio di aspirazione.
La somministrazione di atropina, scopolamina o altre sostanze antisecretorie deve avvenire come di consueto.
L'eventuale trattamento precedente con sostanze adrenergiche deve essere sospeso prima dell'anestesia.
L'uso di droperidolo (0.1 mg/kg i.m.) o di diazepam (0.1 mg/kg i.m.) si è dimostrato efficace nel ridurre le possibili reazioni da risveglio.
Raccomandazioni posologiche
Come per tutti gli anestetici generali, la reazione individuale a Ketalar varia in base a una serie di fattori quali la dose, la via di iniezione e il peso corporeo del paziente. La posologia non può essere pertanto fissata in modo rigoroso, bensì adattata alle esigenze del singolo paziente.
Le posologie indicate si riferiscono alla chetamina.
Somministrazione endovenosa
Dose iniziale: 0.7-2 mg/kg di peso corporeo.
L'esperienza ha dimostrato che un'anestesia chirurgica di 5-10 minuti richiede in media 1-2 mg/kg di peso corporeo. Si raccomanda di iniettare la soluzione iniettabile lentamente, nell'arco di 60 secondi (cfr. anche «Avvertenze e misure precauzionali»). Dopo l'iniezione endovenosa, il paziente è pronto per l'intervento con una latenza di circa 30 secondi in base al tempo di circolazione del sangue.
Nei pazienti a rischio, molto anziani o in stato di shock, la dose di induzione è di circa 0.5 mg/kg/di peso corporeo.
Ostetricia: in ostetricia, in caso di parto vaginale o per l'induzione dell'anestesia nel taglio cesareo, si raccomandano dosi endovenose di 0.2-1.0 mg/kg (cfr. «Gravidanza, allattamento»).
Tuttavia, non sono disponibili dati sul mantenimento dell'effetto anestetico della ketamina nelle partorienti, per cui non è possibile formulare delle raccomandazioni posologiche per queste pazienti.
A causa della rapida insorgenza dell'effetto, la somministrazione endovenosa deve avvenire su un paziente in posizione rilassata.
Somministrazione intramuscolare
Dose iniziale: 4-8 mg/kg di peso corporeo. La tolleranza chirurgica si raggiunge dopo pochi minuti e l'esperienza dimostra che questa si protrae per 12-25 minuti.
Se la dose iniziale è ripartita in più sedi intramuscolari, è necessario ridurre la posologia (3-5 mg/kg).
Come per qualsiasi anestesia generale, la fase di induzione deve essere monitorata con particolare attenzione.
Ostetricia: non sono disponibili informazioni sulla somministrazione intramuscolare nelle partorienti; pertanto, non è possibile fornire raccomandazioni posologiche per tali pazienti. I dati farmacocinetici disponibili sono riportati nel paragrafo «Farmacocinetica, Distribuzione».
Prolungamento dell'anestesia
Al fine di prolungare l'anestesia indotta da Ketalar è possibile iniettare nuovamente mezza dose o una dose intera per via endovenosa o intramuscolare, a seconda delle necessità. L'insorgenza di nistagmo o di reazioni di difesa agli stimoli, così come l'emissione di suoni, indicano che l'effetto anestetico sta scomparendo e che potrebbe essere necessaria una nuova iniezione.
È possibile che durante l'anestesia si verifichino dei movimenti involontari degli arti. Tali movimenti non devono essere interpretati come un segno di un'anestesia incompleta e non richiedono una nuova iniezione.
L'anestesia endovenosa con ketamina può essere proseguita anche sotto forma di infusione continua. A tal fine, vengono generalmente aggiunti 500 mg di ketamina a 500 ml di soluzione di glucosio o salina, proseguendo con l'infusione di una dose di mantenimento di 20-60 gocce/min. La posologia totale necessaria è compresa tra 2-6 mg/kg/h, a seconda che la ventilazione avvenga con ossigeno puro, ad esempio in un paziente a rischio (circa 6 mg/kg/h), o che si utilizzi un'integrazione con protossido di azoto/ossigeno o diazepam (2-4 mg/kg/h).
In caso di somministrazione di ketamina per infusione continua, l'induzione dell'anestesia può essere effettuata fin da subito con la somministrazione di un'infusione rapida (80-100 gocce/min) invece di un bolo endovenoso.
Se si riduce significativamente la posologia della fleboclisi (0.2-0.5 mg/kg/h), si ottiene un'analgesia comunque pronunciata con una sonnolenza solo lieve.
Sviluppo di tolleranza
Dopo l'uso ripetuto di ketamina a intervalli brevi è possibile che si sviluppi una tolleranza acuta, soprattutto nei bambini. In tali pazienti, l'effetto anestetico desiderato può essere ottenuto mediante un corrispondente aumento della dose di ketamina.
Istruzioni posologiche speciali
Popolazione pediatrica
La posologia di ketamina nei bambini e negli adolescenti finora non è stata adeguatamente esaminata. A causa delle informazioni e delle esperienze disponibili, la posologia della ketamina nei bambini e negli adolescenti viene stabilita in base al peso corporeo, come negli adulti.
Controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo ketamina o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie secondo la «Composizione»;
- ipertensione arteriosa scarsamente controllata o non trattata (pressione arteriosa sistolica/diastolica superiore a 180/100 mmHg a riposo);
- pazienti in cui un aumento della pressione arteriosa rappresenta un rischio significativo (ad es. precedente accidente cerebrovascolare);
- preeclampsia ed eclampsia;
- ipertiroidismo non trattato o trattato in modo insufficiente.
Avvertenze e misure precauzionali
Come ogni anestetico generale, Ketalar deve essere usato solo da un medico esperto con esperienza in anestesia generale, poiché è necessario un attento monitoraggio della respirazione. Come per qualsiasi anestesia generale, è indispensabile che sia disponibile l'attrezzatura necessaria per un'eventuale rianimazione.
L'iniezione endovenosa deve essere eseguita lentamente, nell'arco di 60 secondi. Un'iniezione troppo rapida o dosi troppo elevate possono causare depressione respiratoria e apnea (può essere necessaria ventilazione meccanica!), nonché un aumento più marcato della pressione arteriosa.
Si raccomanda particolare cautela in caso di:
- angina pectoris instabile o infarto miocardico nei sei mesi precedenti;
- aumento della pressione endocranica, tranne che con un'adeguata ventilazione;
- glaucoma e lesioni oculari perforanti.
È necessario un monitoraggio continuo della funzione cardiaca durante gli interventi chirurgici nei pazienti con ipertensione o scompenso cardiaco.
Poiché con la somministrazione di ketamina è stato osservato un aumento della pressione del LCS, Ketalar deve essere usato con particolare cautela nei pazienti con pressione del LCS aumentata prima dell'anestesia.
Dal momento che i riflessi faringei sono generalmente conservati, la stimolazione meccanica del faringe dovrebbe essere evitata senza l'uso aggiuntivo di miorilassanti nei casi in cui la ketamina viene usata come unico anestetico. Durante gli interventi al faringe, al laringe e all'albero bronchiale può quindi essere necessario in particolare un rilassamento muscolare con un'adeguata ventilazione.
Negli interventi chirurgici che comportano dolore viscerale può essere indicata la somministrazione aggiuntiva di un altro analgesico.
La ketamina non deve essere usata come unico anestetico in procedure ostetriche che richiedono un completo rilassamento della muscolatura uterina, come le manovre di versione.
Nelle procedure diagnostiche e chirurgiche in oftalmologia, si è dimostrata utile la somministrazione aggiuntiva di un anestetico locale, ad esempio per via subcongiuntivale, equatoriale o intramuscolare negli interventi di strabismo o retrobulbare negli interventi intraoculari.
La ketamina deve essere usata con cautela in caso di intossicazione da alcool. La somministrazione di barbiturici o oppiacei in combinazione con la ketamina può prolungare la fase di recupero.
Se usato in monoanestesia, durante la fase di risveglio possono verificarsi uno stato di disorientamento postoperatorio transitorio oppure, soprattutto nei giovani adulti, sogni vividi. La frequenza delle reazioni da risveglio può essere diminuita evitando di parlare o toccare il paziente durante la fase di recupero. La registrazione delle funzioni vitali, se necessaria, può essere effettuata come di consueto.
Come con altri anestetici, si raccomanda cautela nella somministrazione di ketamina nei pazienti con anamnesi nota di gravi attacchi di angina pectoris.
Quando la ketamina viene utilizzata in pazienti in stato di shock, devono naturalmente essere osservati i principi di base della terapia dello shock (correzione dell'ipovolemia, somministrazione di O2). Negli stati di shock più gravi, quando è molto difficile se non impossibile misurare la pressione arteriosa, si raccomanda particolare cautela, come con qualsiasi altro anestetico.
È sempre necessario usare sostanze antisecretorie come l'atropina per prevenire l'ipersecrezione salivare.
Utilizzo a lungo termine
In caso di utilizzo a lungo termine di Ketalar, in particolare in associazione a un abuso di ketamina, sono stati riportati casi di cistite, inclusa cistite emorragica, danno renale acuto, idronefrosi e patologia dell'uretere (cfr. «Effetti indesiderati»). Tali effetti indesiderati si sviluppano in pazienti in trattamento a lungo termine con ketamina entro un periodo compreso tra 1 mese e diversi anni.
In caso di somministrazione prolungata (>3 giorni), è stata osservata epatotossicità.
Abuso e dipendenza
Sono stati segnalati casi di abuso di ketamina. In base a tali segnalazioni, la ketamina può causare ad esempio i seguenti sintomi: allucinazioni, disforia, stati di ansia, insonnia, disorientamento e i cosiddetti «flashback». Sono stati inoltre riportati casi di cistite, inclusa cistite emorragica, danno renale acuto, idronefrosi e patologia dell'uretere (cfr. «Effetti indesiderati») nonché epatotossicità. I soggetti con un'anamnesi di abuso e di dipendenza da medicamenti possono sviluppare dipendenza e assuefazione da ketamina. La ketamina deve essere pertanto prescritta e somministrata con cautela.
Neurotossicità pediatrica
Studi preclinici dimostrano che l'uso di anestetici (eteri alogenati) o sedativi (propofol, ketamina) che bloccano i recettori NMDA e/o rafforzano l'attività del GABA, durante il periodo di rapida crescita cerebrale o sinaptogenesi porta a una perdita di cellule nel cervello in via di sviluppo che può essere associata a deficit cognitivi persistenti. La rilevanza clinica di queste evidenze non è nota (cfr. «Gravidanza, allattamento» e «Dati preclinici»).
Sodio
Ketalar 10 mg/ml contiene 52 mg di sodio per flaconcino da 20 ml, equivalente al 2.6% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.
Interazioni
La somministrazione concomitante di ketamina e anestetici alogenati può prolungare l'emivita di eliminazione della ketamina e ritardare la fase di recupero. Soprattutto a dosi elevate o in caso di somministrazione rapida insieme ad anestetici alogenati, può aumentare il rischio di bradicardia, abbassamento della pressione arteriosa o diminuzione della gittata cardiaca.
La somministrazione di ketamina potenzia l'effetto anestetico dell'alotano, del quale possono quindi essere sufficienti dosi più basse.
L'uso concomitante di ketamina e alotano può aumentare il rischio che una somministrazione supplementare di epinefrina possa causare aritmie cardiache.
Gli effetti collaterali della ketamina, specialmente quelli di natura psicotomimetica, sono molto meno pronunciati quando la ketamina viene somministrata in combinazione con altri anestetici.
La somministrazione concomitante di ketamina con altri medicamenti e sostanze che sopprimono il SNC (ad es. etanolo, fenotiazine, antagonisti dei recettori H1 sedativi o rilassanti dei muscoli scheletrici) può potenziare la sedazione del SNC e/o aumentare il rischio di depressione respiratoria. Pertanto, in caso di somministrazione concomitante con altri ansiolitici, sedativi e ipnotici possono essere necessarie dosi ridotte di ketamina.
In particolare la combinazione con benzodiazepine o neurolettici prolunga la durata dell'effetto della ketamina. È noto, ad esempio, che il diazepam aumenta l'emivita della ketamina e ne prolunga l'effetto farmacodinamico. Potrebbero quindi essere necessari aggiustamenti della dose.
È stato segnalato che la ketamina antagonizza l'effetto ipnotico del tiopentale.
L'effetto dei miorilassanti non depolarizzanti, ma anche di quelli depolarizzanti, può essere prolungato.
La somministrazione concomitante di antipertensivi e ketamina aumenta il rischio di abbassamento della pressione arteriosa.
La somministrazione concomitante di ormoni tiroidei, simpaticomimetici diretti e indiretti e vasopressina può aumentare gli effetti simpaticomimetici della ketamina e portare all'insorgenza di ipertensione arteriosa e tachicardia.
La somministrazione concomitante con ergometrina (non omologata in Svizzera) può provocare un aumento della pressione arteriosa.
La somministrazione concomitante di ketamina e teofillina o aminofillina può abbassare la soglia convulsiva.
Interazioni farmacocinetiche
I medicamenti che inibiscono l'attività enzimatica del CYP3A4 generalmente riducono la clearance epatica. Questo porta ad un aumento della concentrazione plasmatica di substrati del CYP3A4 come la ketamina. La somministrazione concomitante di ketamina con medicamenti che inibiscono l'enzima CYP3A4 può quindi rendere necessaria una riduzione della posologia di ketamina.
I medicamenti che inducono l'attività enzimatica del CYP3A4 generalmente aumentano la clearance epatica. Questo porta ad una diminuzione della concentrazione plasmatica di substrati del CYP3A4 come la ketamina. La somministrazione concomitante di ketamina con medicamenti che inducono l'enzima CYP3A4 può quindi rendere necessario un aumento della posologia di ketamina.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Ketalar non è stato sufficientemente testato per quanto riguarda l'esistenza di una tossicità per la riproduzione e non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza.
Studi pubblicati condotti sugli animali con anestetici/medicamenti sedativi riportano effetti indesiderati sullo sviluppo cerebrale in stadio iniziale (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali» e «Dati preclinici»).
La ketamina attraversa la barriera placentare e passa rapidamente nel plasma fetale.
I neonati esposti a dosi di ketamina ≥1.5 mg/kg somministrate per via endovenosa alla madre durante il parto possono manifestare depressione respiratoria e indici di Apgar bassi, rendendo necessaria la rianimazione neonatale.
A dosi superiori a 2 mg/kg somministrate per via endovenosa, sono stati osservati aumenti significativi della pressione arteriosa e del tono uterino nella madre.
Non sono disponibili dati sulla somministrazione intramuscolare o sul mantenimento dell'effetto anestetico nelle partorienti, per cui non è possibile formulare delle raccomandazioni posologiche per queste pazienti. I dati farmacocinetici disponibili sono elencati nel paragrafo «Farmacocinetica; distribuzione».
Ketalar non deve essere utilizzato durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.
Allattamento
Non sono disponibili dati per quanto riguarda l'eventuale passaggio della ketamina nel latte materno. Per questo motivo, Ketalar non deve essere usato durante l'allattamento.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
Ketalar ha un effetto marcato sulla capacità di condurre veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.
Soprattutto in situazioni in cui è possibile una dimissione anticipata del paziente deve essere presa in considerazione la durata dell'effetto della ketamina e degli altri medicamenti somministrati durante l'anestesia. I pazienti devono essere avvertiti di astenersi dalla guida, dall'impiego di macchine pericolose e dallo svolgimento di attività pericolose per 24 ore o più dopo l'anestesia (a seconda della dose di ketamina e degli altri medicamenti somministrati).
Se Ketalar viene somministrato in regime ambulatoriale, deve essere garantito il monitoraggio clinico post-anestesia del paziente, che potrà essere dimesso accompagnato da un adulto responsabile solo quando autorizzato dal medico curante.
Effetti indesiderati
Le osservazioni riportate di seguito sono in parte spiegate dal meccanismo d'azione della ketamina.
Un effetto caratteristico comunemente osservato è l'aumento temporaneo della frequenza del polso e della pressione arteriosa. L'aumento della pressione arteriosa con ampiezza costante avviene poco dopo l'iniezione, raggiunge il suo picco dopo pochi minuti e ritorna generalmente ai valori preanestetici dopo 15 minuti. Negli studi clinici, l'aumento medio della pressione arteriosa era pari al 20-25% dei valori preanestetici. A seconda delle condizioni del paziente, tale aumento della pressione arteriosa può essere benefico o indesiderato. Le esperienze cliniche ad oggi disponibili hanno dimostrato che una pressione arteriosa stabile o leggermente elevata sotto ketamina si è dimostrata essere un vantaggio nei pazienti in cui è necessario evitare un calo della pressione arteriosa a causa delle loro condizioni.
Nei casi in cui debba essere evitato l'effetto cardiostimolante della ketamina, si è dimostrata benefica la premedicazione con 0.2-0.25 mg/kg di diazepam e.v.
Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati di Ketalar che sono stati osservati negli studi clinici e/o durante il periodo di sorveglianza post-commercializzazione. Gli effetti indesiderati devono essere classificati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA e la frequenza secondo la seguente convenzione: «comune» (≥1/100, <1/10), «non comune» (≥1/1'000, <1/100), «raro» (≥1/10'000, <1/1'000), «molto raro» (<1/10'000), «non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Disturbi del sistema immunitario
Raro: reazione anafilattica.
Disturbi psichiatrici
Comune: reazioni da risveglio come allucinazioni, sogni vividi, incubi, confusione, irrequietezza motoria, comportamento anomalo, agitazione.
Non comune: stati di ansia.
Raro: delirium, flashback, disforia, insonnia, disorientamento.
Patologie del sistema nervoso
Comune: nistagmo, movimenti tonici e clonici, ipertonia, pressione endocranica aumentata (tranne che con un'adeguata ventilazione).
Non comune: stordimento mentale.
Patologie dell'occhio
Comune: diplopia, disturbi della vista.
Non noto: aumento della pressione intraoculare.
Patologie cardiache
Comune: tachicardia, ipertensione.
Non comune: aritmia, bradicardia.
Patologie vascolari
Non comune: ipotensione.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: aumento della frequenza respiratoria.
Non comune: laringospasmo (o altre forme di costrizione delle vie aeree), depressione respiratoria.
Raro: apnea.
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, vomito.
Non comune: anoressia, ipersecrezione salivare.
Patologie epatobiliari
Non noto: danni epatici indotti da medicamenti (uso prolungato o abuso di medicamenti).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: eritema, esantema morbilliforme.
Patologie renali e urinarie
Non noto: danno renale acuto*, idronefrosi*, patologia dell'uretere*,**, cistite emorragica*, cistite*.
* In caso di utilizzo a lungo termine (da 1 mese a diversi anni), soprattutto in associazione ad abuso di ketamina.
** Patologia dell'uretere: polipi dell'uretere, ureterite, stenosi ureterale e ostruzione ureterale.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Non comune: dolorabilità locale, arrossamento del sito di iniezione.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
In caso di dosi elevate e rapida iniezione e.v. è possibile un arresto respiratorio, che deve essere gestito mediante ventilazione assistita fino alla ripresa di un'adeguata respirazione spontanea.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
N01AX03
Meccanismo d'azione
Si ritiene che l'anestesia dissociativa sia il risultato di un disaccoppiamento funzionale del sistema talamo-corticale e del sistema limbico.
La ketamina ha un effetto analgesico a dosi subanestetiche, probabilmente dovuto all'interazione con il sistema delle amine biogene e con quello oppiaceo endogeno.
La ketamina ha proprietà anticonvulsivanti negli animali e nell'uomo. Il medicamento agisce sui neurotrasmettitori cerebrali, e interagisce con i recettori muscarinici colinergici e con l'acetilcolinesterasi cerebrale.
Farmacodinamica
Ketalar è un anestetico generale iniettabile per via endovenosa e intramuscolare con un forte effetto analgesico.
La ketamina, il principio attivo di Ketalar, provoca una cosiddetta anestesia dissociativa. L'effetto analgesico subentra già a dosi subdissociative e supera la durata dell'anestesia. Al contrario, le proprietà sedative e ipnotiche della ketamina sono molto meno pronunciate. La ketamina mostra un chiaro effetto anestetico locale a livello del midollo spinale e dei nervi periferici.
Il tono muscolare viene mantenuto o aumentato durante l'anestesia con Ketalar, tant'è che i riflessi protettivi non risultano generalmente influenzati. La soglia convulsiva non viene abbassata. Nella respirazione spontanea, si verifica un aumento della pressione endocranica, che non si presenta con un'adeguata ventilazione.
Grazie al suo effetto simpatico, la ketamina porta ad un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, aumentando anche il consumo di ossigeno del miocardio e contemporaneamente la perfusione coronarica. Sul cuore stesso, la ketamina ha un effetto negativo inotropo e antiaritmico. La resistenza periferica non cambia quasi mai a causa di questi effetti opposti.
Dopo la somministrazione di ketamina, si osserva una moderata iperventilazione, senza significative alterazioni dei gas ematici. La ketamina ha un effetto rilassante sui muscoli bronchiali.
Efficacia clinica
Ketalar (ketamina cloridrato) è stato studiato in 105 studi in oltre 12'000 procedure chirurgiche e diagnostiche su oltre 10'000 pazienti. In tali studi, Ketalar è stato somministrato come unico anestetico, per l'induzione dell'anestesia in caso di utilizzo di altri anestetici generali o come supplemento agli anestetici a bassa potenza.
1.Sbrigliamento, medicazioni dolorose e trapianti cutanei in pazienti con ustioni e altre interventi chirurgici superficiali.
2.Manovre neurodiagnostiche, quali pneumoencefalogrammi, ventricologrammi, mielogrammi e punture lombari.
3.Procedure diagnostiche e chirurgiche su occhi, orecchie, naso e bocca, comprese le estrazioni dentarie.
4.Procedure diagnostiche e chirurgiche su faringe, laringe o bronchi.
Attenzione: potrebbe essere necessari miorilassanti con un adeguato monitoraggio della respirazione (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).
5.Sigmoidoscopia, piccoli interventi sull'ano e sul retto e circoncisione.
6.Procedure extraperitoneali in ginecologia, come dilatazione e raschiamento.
7.Procedure ortopediche come riduzione esangue, manipolazione, bendaggio femorale, amputazione e biopsia.
8.Anestesia con indebolimento delle funzioni vitali, in pazienti a basso rischio.
9.Procedure per le quali è preferibile la somministrazione intramuscolare.
10.Procedure con cateteri cardiaci.
Farmacocinetica
Assorbimento
La biodisponibilità della ketamina dopo somministrazione i.m. è del 93%. La durata dell'effetto anestetico è determinata dell'emivita di distribuzione di 5.5-18 minuti dopo una singola dose in bolo.
Distribuzione
La ketamina passa facilmente nella placenta e si diffonde rapidamente in tessuti altamente vascolarizzati (ad es. cuore, polmoni e cervello), seguiti dai tessuti muscolari, periferici e adiposi.
Dopo la somministrazione e.v. di un bolo di 2.5 mg/kg, la fase di distribuzione della ketamina nell'uomo è di circa 45 minuti, con un'emivita di 10-15 minuti; ciò corrisponde ad una durata dell'azione anestetica di circa 20 minuti.
I livelli plasmatici massimi di ketamina negli adulti e nei bambini raggiungono circa 1.8-2.0 µg/ml 5 minuti dopo la somministrazione e.v. di un bolo di 2 mg/kg e circa 1.7-2.2 µg/ml 15 minuti dopo l'iniezione i.m. di 6 mg/kg.
Nelle partorienti che avevano ricevuto una dose i.m. di 250 mg (circa 4.2 mg/kg), il tasso di trasferimento placentare della ketamina dall'arteria materna alla vena ombelicale al momento del parto era del 47% (1.72 vs. 0.75 µg/ml). In queste donne, la durata media del parto, misurata tra il tempo di iniezione di ketamina e il parto vaginale, è stata di 12 minuti.
Metabolismo
La ketamina viene rapidamente metabolizzata nel fegato. La N-dimetilazione da ketamina a norketamina avviene principalmente attraverso il CYP3A4 e, in misura minore, attraverso il CYP2B6 e il CYP2C9. Sia la ketamina sia i suoi metaboliti sono escreti principalmente attraverso i reni.
La ketamina si lega alle proteine plasmatiche per circa il 47%. La sostanza passa facilmente nella placenta e nel liquido cerebrospinale.
Eliminazione
L'emivita di eliminazione terminale è compresa tra 79 minuti (dopo infusione continua) e 186 minuti (dopo la somministrazione e.v. a basso dosaggio), mentre per il metabolita norketamina sono stati misurati 240 minuti.
La farmacocinetica non cambia in modo significativo nel trattamento con infusione continua.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Bambini e adolescenti
L'assorbimento dopo somministrazione intramuscolare di ketamina sembra avvenire più velocemente nei bambini che negli adulti. Anche le concentrazioni sieriche di norketamina (metabolita attivo) erano più elevate nei bambini.
Nonostante l'assorbimento più rapido dopo iniezione intramuscolare nei bambini, l'emivita plasmatica, la clearance e il volume di distribuzione (in rapporto al peso corporeo) non erano significativamente diversi tra adulti e bambini.
Dati preclinici
Tossicità per somministrazione ripetuta
Sono stati condotti degli studi sulla tossicità dopo somministrazione ripetuta (3-6 settimane) su ratti, conigli, cani e scimmie. Dopo somministrazione ripetuta (7 giorni) a topi o ratti (i.p.) si è sviluppata una significativa tolleranza all'effetto analgesico.
Genotossicità
Il cloridrato di ketamina non è stato esaminato in misura sufficiente per quanto riguarda i possibili effetti mutageni. I risultati dei test condotti finora non forniscono prove rilevanti di un effetto mutageno, tuttavia si basano su un metodo inadeguato.
Cancerogenicità
Non sono disponibili studi sugli animali sulla possibile cancerogenicità del cloridrato di ketamina. Pertanto, il potenziale cancerogeno della ketamina non può essere adeguatamente valutato.
Tossicità per la riproduzione e lo sviluppo
Studi pubblicati condotti sugli animali (inclusi i primati) a dosaggi che determinano un'anestesia da lieve a moderata dimostrano che l'uso di anestetici (eteri alogenati) o sedativi (propofol, ketamina) che bloccano i recettori NMDA e/o rafforzano l'attività del GABA, durante il periodo di rapida crescita cerebrale o sinaptogenesi causa una perdita di cellule nel cervello in via di sviluppo che può essere associata a deficit cognitivi persistenti. La rilevanza clinica di questa evidenza non clinica non è nota.
Altre indicazioni
Incompatibilità
Barbiturici e Ketalar non devono essere iniettati dalla stessa siringa in quanto sono chimicamente incompatibili e formano un precipitato.
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Stabilità dopo apertura:
Monouso. Per ragioni microbiologiche, il medicamento deve essere utilizzato immediatamente dopo l'apertura. L'eventuale quantità residua non utilizzata deve essere eliminata.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C. Non congelare.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Indicazioni per la manipolazione
Per proseguire l'anestesia endovenosa con ketamina sotto forma di infusione continua vengono generalmente aggiunti 500 mg di ketamina a 500 ml di soluzione di glucosio o salina.
I medicamenti per uso parenterale devono essere ispezionati visivamente prima dell'uso per l'eventuale presenza di particelle e scolorimento. Utilizzare solo soluzioni limpide e incolori.
Numero dell'omologazione
35073 (Swissmedic).
Confezioni
Ketalar 10 mg/ml
Flaconcini da 20 ml: 5 e 25. [B]
Ketalar 50 mg/ml
Flaconcini da 10 ml: 5 e 25. [B]
Titolare dell’omologazione
Pfizer AG, Zürich.
Stato dell'informazione
Agosto 2025.
LLD V022