Isoket, concentrato per soluzione per infusione – informazione professionale

Composizione

Principio attivo

Isosorbide dinitrato (ISDN)

Sostanze ausiliarie

cloruro di sodio, idrossido di sodio (per la regolazione del pH), acido cloridrico (per la regolazione del pH), acqua per preparazioni iniettabili

1 fiala (10 ml) contiene 35,4 mg di sodio.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Concentrato per soluzione per infusione (e.v.): 1 ml di concentrato per soluzione per infusione contiene 1 mg di isosorbide dinitrato.

1 fiala da 10 ml contiene 10 mg di isosorbide dinitrato.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Infarto miocardico acuto con insufficienza ventricolare sinistra. Insufficienza ventricolare sinistra di qualsiasi origine. Sindrome di angina pectoris grave, angina pectoris instabile.

Posologia/Impiego

La posologia deve essere adattata al singolo caso e deve essere somministrata da personale qualificato.

Durante il trattamento deve essere monitorata la variazione dei parametri clinici ed emodinamici.

Il trattamento dovrebbe iniziare con una posologia di 1-2 mg/ora, e in seguito la dose può essere aumentata fino alla quantità necessaria.

Sono consigliati dosaggi di 2-7 mg/ora. In singoli casi la dose può essere aumentata fino a 10 mg/ora. Il contenuto della fiala viene aggiunto immediatamente dopo il prelievo alle soluzioni per infusione in uso. Prima si preleva l'opportuna quantità di liquido dalla bottiglia dell'infusione.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca possono essere necessarie dosi più alte – in singoli casi fino a 50 mg/ora. La dose media è di circa 7,5 mg/ora.

Isoket concentrato per soluzione per infusione deve essere utilizzato diluito come infusione continua endovenosa per mezzo di dispositivi per infusione automatici in condizioni stazionarie e sotto costante controllo cardiovascolare.

A seconda del tipo e della gravità del quadro clinico, oltre ai consueti controlli dell'andamento (sintomatologia, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, escrezione urinaria) sono indicate misurazioni emodinamiche invasive.

1 ml corrisponde a 20 gocce.

A seconda del quadro clinico, dell'emodinamica e dell'ECG, il trattamento può essere proseguito fino a 3 giorni o più a lungo.

Pazienti anziani

Non esiste alcuna evidenza per la necessità di un adeguamento della dose nei pazienti anziani.

Popolazione pediatrica

Isoket, concentrato per soluzione per infusione non è omologato per essere impiegato nella popolazione pediatrica.

Controindicazioni

• Ipersensibilità a isosorbide dinitrato o altri nitrocomposti o a una delle sostanze ausiliarie
• insufficienza circolatoria acuta (shock, collasso)
• ipotensione marcata (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg)
• shock cardiogeno (se non viene mantenuta una pressione telediastolica sufficiente con opportune misure)
• cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
• pericardite costrittiva
• tamponamento cardiaco
• ipovolemia grave
• anemia di grado elevato

L'impiego contemporaneo di isosorbide dinitrato con i seguenti principi attivi è controindicato (vedi «Avvertenze e misure precauzionali» e «Interazioni»):

• inibitori della fosfodiesterasi (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil)
• riociguat, uno stimolatore della guanilato ciclasi solubile

Avvertenze e misure precauzionali

Nei seguenti casi, Isoket deve essere impiegato solo con cautela e sotto la supervisione di un medico:

• basse pressioni di riempimento, ad es. in caso di infarto cardiaco acuto, funzione ventricolare sinistra limitata (insufficienza ventricolare sinistra). Si deve evitare una caduta della pressione arteriosa sistolica sotto i 90 mmHg.
• stenosi aortica o mitralica
• patologie accompagnate da un aumento della pressione endocranica (finora tuttavia è stato osservato un ulteriore aumento della pressione endocranica solo dopo somministrazione endovenosa di un alto dosaggio di gliceriltrinitrato).
• disfunzione ortostatica
• epatopatie gravi

Sono stati descritti lo sviluppo di una tolleranza (diminuzione dell'efficacia) nonché una tolleranza crociata ad altri nitrocomposti (effetto più debole dopo un precedente trattamento con un altro nitrato). Per evitare una diminuzione o una perdita dell'effetto, si dovrebbe evitare di somministrare continuativamente dosaggi alti.

I pazienti in terapia di mantenimento con ISDN devono essere informati che non devono impiegare prodotti contenenti inibitori della fosfodiesterasi (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil). Il trattamento con ISDN non deve essere interrotto allo scopo di assumere preparati a base di inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, tadalafil, vardenafil), perché così facendo può aumentare il rischio di un attacco di angina pectoris.

Un trattamento acuto con ISDN (e.v. 0,1%, compresse 5 mg o spray orale) non deve essere attuato su pazienti che hanno assunto inibitori della fosfodiesterasi (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil) nelle 24 ore precedenti (nelle 48 ore precedenti nel caso di tadalafil). Ai pazienti che ricevono un trattamento acuto con ISDN si deve richiamare l'attenzione sul fatto che non devono assumere prodotti a base di inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, vardenafil, tadalafil).

Ipossiemia

Si raccomanda cautela per i pazienti con ipossieima e uno squilibrio di ventilazione/perfusione conseguente a un'affezione polmonare o a una cardiopatia ischemica. L'isosorbide dinitrato è un potente vasodilatatore e come tale può provocare una maggiore irrorazione delle regioni con bassa ossigenazione e di conseguenza un potenziamento dello squilibrio di ventilazione/perfusione nonché un ulteriore calo della pressione parziale dell'ossigeno.

Durante il trattamento con isosorbide dinitrato si dovrebbe evitare il consumo di alcol, in quanto l'alcol può potenziare l'effetto vasodilatatore e ipotensivo dell'isosorbide dinitrato (vedi «Interazioni»).

Questo medicamento contiene 35,4 mg di sodio per fiala da 10 ml equivalente a 1,8% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Interazioni

L'assunzione contemporanea di altri medicamenti con proprietà ipotensive come ad es. betabloccanti, diuretici, vasodilatatori, ACE-inibitori, inibitori delle monoamino ossidasi (MAO-inibitori), calcio antagonisti e/o alcol nonché neurolettici e antidepressivi triciclici possono potenziare l'effetto ipotensivo di Isoket. L'assunzione contemporanea di ISDN e altri medicamenti ipotensivi può essere un'interazione desiderata. In caso di un effetto ipotensivo eccessivo, si deve aggiustare la dose di uno o di entrambi i medicamenti.

L'effetto ipotensivo di nitrati applicati in somministrazione acuta e cronica e altri donatori di NO viene potenziato dagli inibitori della fosfodiesterasi (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil). Ciò può portare a complicanze cardiovascolari potenzialmente fatali. Per questa ragione, l'assunzione di inibitori della fosfodiesterasi durante il trattamento con Isoket è controindicata. Il paziente deve essere informato di questa interazione potenzialmente fatale.

Se tuttavia sono stati assunti inibitori della fosfodiesterasi, l'impiego di Isoket nelle 24 ore (per tadalafil 48 ore) successive alla loro assunzione è controindicato.

L'uso di ISDN (isosorbide dinitrato) con riociguat, uno stimolatore della guanilato ciclasi solubile, è controindicato, in quanto si può verificare un potenziamento reciproco dell'effetto ipotensivo dei medicamenti.

Secondo i rapporti, quando somministrato contemporaneamente, l'ISDN può aumentare le concentrazioni ematiche di diidroergotamina e quindi anche potenziarne l'effetto.

La sapropterina (tetraidrobiopterina, BH4) è un co-fattore della NO-sintetasi. Si raccomanda cautela se la sapropterina viene impiegata contemporaneamente a tutti gli agenti, compresi quelli applicati per via topica, che provocano una vasodilatazione influendo sulla degradazione del monossido di azoto (NO) o sul suo effetto, compresi i classici donatori di NO (ad es. nitroglicerina, isosorbide dinitrato (ISDN)), isosorbide mononitrato e altri.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Gli studi sulla funzione riproduttiva negli animali non hanno indicato rischi per il feto (vedi «Dati preclinici»). Tuttavia, poiché non si dispone di controllati studi adeguati sulle gestanti e i dati dagli studi sugli animali non sempre possono essere applicati all'uomo, Isoket concentrato per soluzione per infusione dovrebbe essere impiegato durante la gravidanza soltanto quando ciò è inequivocabilmente necessario (e solo sotto costante controllo da parte del medico).

Allattamento

Le evidenze esistenti sul rischio per il lattante in caso di impiego durante l'allattamento non sono conclusive o non sono sufficienti. Esistono dati che comprovano che i nitrati vengono escreti nel latte materno e possono provocare una metemoglobinemia nel lattante. Non è stato indagato in quali quantità l'isosorbide dinitrato e i suoi metaboliti vengono escreti nel latte materno. Per questa ragione si raccomanda cautela nella somministrazione del principio attivo alle donne che allattano.

Fertilità

Non esistono studi sugli effetti di ISDN sulla fertilità nell'essere umano.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

A causa della possibile ipotensione, Isoket concentrato per soluzione per infusione, anche se utilizzato correttamente, può influenzare negativamente la capacità di reazione, la capacità di guidare veicoli e di utilizzare attrezzi o macchinari. Questo vale in misura maggiore in interazione con l'alcol. Anche la comparsa di effetti indesiderati come cefalea, vertigini e nausea può avere un effetto sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

Effetti indesiderati

La frequenza della comparsa di effetti indesiderati è definita come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1'000, <1/100), raro (≥1/10'000, <1/1'000), molto raro (<1/10'000), non noto (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Con la somministrazione di ISDN possono comparire i seguenti effetti indesiderati:

Patologie a carico del sistema nervoso

Molto comune: cefalee (12%)

Comune: vertigini, sonnolenza

Cardiopatie

Comune: tachicardia

Non comune: peggioramento dell'angina pectoris

Angiopatie

Comune: ipotensione ortostatica

Non comune: collasso circolatorio (talvolta accompagnato da bradiaritmia e svenimento)

Non noto: ipotensione

Patologie a carico dell'apparato gastrointestinale

Non comune: nausea, emesi

Molto raro: pirosi

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non comune: reazioni cutanee allergiche (ad es. esantema), arrossamento del volto

Molto raro: angioedema, sindrome di Stevens-Johnson

Non noto: dermatite esfoliativa

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: astenia

Per i nitrati organici sono state riportate reazioni ipotensive gravi, con nausea, emesi, irrequietezza, pallore e sudorazione profusa.

Durante il trattamento con ISDN, in conseguenza di una ridistribuzione relativa del flusso ematico nelle aree ipoventilate degli alveoli, può verificarsi una ipossiemia transitoria. Ciò può portare a ipossia miocardica, specialmente nei pazienti con cardiopatia coronarica.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Sintomi

I sintomi guida di un sovradosaggio sono caduta della pressione arteriosa ≤90 mmHg, pallore, sudorazione, polso debole, tachicardia, vertigini in ortostatismo, cefalee, astenia, vertigini, nausea, emesi, diarrea, nonché, secondo rapporti su pazienti che avevano ricevuto altri nitrocomposti, metemoglobinemia. Durante la biotrasformazione in isosorbide mononitrato vengono rilasciati ioni nitrito, che possono provocare metemoglobinemia e cianosi e come conseguenza tachipnea, ansia, perdita di coscienza e arresto cardiaco. Non si può escludere che questa reazione indesiderata si manifesti con un sovradosaggio di ISDN.

Dosaggi molto alti possono aumentare la pressione endocranica; di conseguenza possono manifestarsi sintomi cerebrali.

Contromisure generali:

Interrompere l'assunzione del medicamento; misure generali per aumentare di nuovo la pressione arteriosa che era stata abbassata dal nitrato; stendere il paziente in posizione orizzontale con le gambe sollevate.

Ossigenazione – espansione del volume plasmatico – trattamento dello shock specifico (terapia intensiva!)

Trattamento della metemoglobinemia

Terapia di riduzione di elezione con vitamina C, blu di metilene o blu di toluidina – all'occorrenza ossigenazione – avvio della respirazione artificiale – all'occorrenza emodialisi.

Contromisure speciali

Aumento della pressione arteriosa, se questa è molto bassa:

i vasopressori dovrebbero essere impiegati soltanto nei pazienti che non rispondono a una sufficiente espansione di volume.

Misure di rianimazione

In presenza di segni di un arresto respiratorio e circolatorio si devono attuare immediatamente misure di rianimazione.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

C01DA08

Meccanismo d'azione/farmacodinamica

Il sito di attacco principale dei nitrati organici è la muscolatura liscia vascolare. I nitrati dilatano – a seconda della dose utilizzata – le vene, le arterie e le arteriole.

L'effetto antianginoso si basa prevalentemente sulla dilatazione delle vene periferiche o sull'abbassamento del precarico (preload). Ciò significa che i vasi di capacità venosa vengono allargati e il ritorno venoso al cuore viene ridotto. Questo abbassamento del precarico provoca un abbassamento del consumo miocardico di ossigeno.

Come tutti i nitrati organici, l'isosorbide dinitrato è un donatore di ossido di azoto. L'ossido di azoto provoca una distensione della muscolatura liscia tramite la stimolazione della guanilil ciclasi e il successivo aumento della concentrazione intracellulare del guanosina monofosfato ciclico (cGMP). Viene stimolata una protein chinasi cGMP-dipendente, la quale provoca variazioni della fosforilazione di diverse proteine nella fibrocellula liscia. Questo a sua volta porta probabilmente alla defosforilazione della catena leggera della miosina e alla riduzione della capacità di contrazione.

La dilatazione proporzionale dei vasi arteriosi porta a una riduzione della pressione aortica e della resistenza periferica (abbassamento del postcarico = afterload del miocardio). Si arriva a una diminuzione della tensione parietale nel ventricolo sinistro e di conseguenza all'abbassamento del consumo miocardico di ossigeno. L'effetto coronarodilatatorio diretto riguarda principalmente le grandi arterie coronarie ed è da questo che deriva l'utilizzabilità per gli spasmi coronarici.

Efficacia clinica

Nessuna indicazione

Farmacocinetica

Assorbimento

Nessuna indicazione

Distribuzione

Nessuna indicazione

Metabolismo

L'isosorbide dinitrato viene denitrato nel sangue e nel fegato in isosorbide-2-nitrato (IS-2-N) e isosorbide-5-nitrato (IS-5-N). Questi metaboliti, così come la sostanza madre, sono emodinamicamente attivi.

Eliminazione

L'isosorbide dinitrato applicato in endovena viene eliminato con un'emivita di circa 10 minuti. IS-2-N viene eliminato con un'emivita di 2-3 ore, IS-5-N con un'emivita di 4-5 ore.

I primi prodotti della biotrasformazione, IS-2-N e IS-5-N, vengono parzialmente eliminati con l'urina oppure vengono ulteriormente metabolizzati in sostanze emodinamicamente inattive, che poi vengono altrettanto eliminate con l'urina.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Nessuna indicazione

Dati preclinici

Tossicità cronica

In studi sulla tossicità cronica su ratti e cani, a posologie estremamente alte (ratto 480 mg/kg di peso corporeo al giorno, cane 90 mg/kg di peso corporeo al giorno) si sono manifestati effetti tossici sotto forma di sintomi a carico del SNC e di epatomegalie. L'epatomegalia può essere ricondotta all'effetto farmacodinamico dell'isosorbide dinitrato.

Potenziale mutageno e cancerogeno

Da uno studio di lunga durata sul ratto non è emerso nulla che indicasse un potenziale cancerogeno dell'isosorbide dinitrato. Esperimenti in test di mutagenesi (in vitro e in vivo) hanno avuto esiti negativi.

Tossicità per la riproduzione e per lo sviluppo

Da studi condotti su ratti e conigli con dosi fino all'intervallo tossico per la madre non è emerso nulla che indicasse un effetto teratogeno dell'isosorbide dinitrato.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Il medicamento può essere somministrato soltanto in combinazione con i medicamenti riportati sotto «Indicazioni per la manipolazione».

Il materiale per infusione in polivinilcloruro (PVC) o poliuretano (PU) porta a perdite di principio attivo per assorbimento. Se vengono utilizzati questi materiali, la dose deve essere aggiustata in base all'effetto.

Stabilità

Il medicamento non dev'essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Il medicamento non contiene conservanti. Isoket concentrato per soluzione per infusione deve essere utilizzato immediatamente dopo l'apertura. I residui del concentrato per soluzione per infusione devono essere scartati.

La soluzione pronta all'uso deve essere conservata in frigorifero (2-8 °C) e utilizzata entro 24 ore.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C).

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Isoket concentrato per soluzione per infusione è compatibile con le soluzioni per infusione usate in ambito clinico, come ad es. soluzione fisiologica, soluzione di glucosio al 5-30%, soluzione di Ringer, soluzioni proteiche. Materiali in polietilene (PE), polipropilene (PP) o politetrafluoroetilene (PTFE) si sono dimostrati validi per l'infusione di Isoket concentrato per soluzione per infusione.

Preparazione della soluzione pronta all'uso

Concentrazione 100 µg/ml (0,01%): 50 ml di Isoket concentrato per soluzione per infusione 0,1% (5 fiale da 10 ml) vengono versate in 500 ml di soluzione pronta all'uso.

Concentrazione 200 µg/ml (0,02%): 100 ml di Isoket concentrato per soluzione per infusione 0,1% (10 fiale da 10 ml) vengono versate in 500 ml di soluzione pronta all'uso.

Poiché Isoket concentrato per soluzione per infusione è una soluzione sovrassatura per quanto riguarda il principio attivo, può accadere che utilizzando la soluzione non diluita possano formarsi depositi di cristalli. In questi casi non si dovrebbe utilizzare la soluzione, anche se in condizioni normali l'efficacia non è ridotta.

Numero dell'omologazione

41390 (Swissmedic)

Confezioni

Isoket, concentrato per infusione 1 mg/ml: Fiale 10 × 10 ml (B)

Titolare dell’omologazione

Norgine AG, 6005 Lucerna

Stato dell'informazione

Novembre 2025