Implanon NXT® – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Etonogestrel.

Sostanze ausiliarie

Bario solfato, magnesio stearato, etilene vinil acetato copolimero per preparazione.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Impianto (lunghezza: 4 cm, diametro: 2 mm) con 68 mg di etonogestrel per uso sottocutaneo.

Indicazioni/possibilità d’impiego

Contraccezione ormonale.

Posologia/impiego

Prima di inserire o rimuovere l'impianto, leggere attentamente e seguire le istruzioni riportate nella rubrica «Altre indicazioni/Indicazioni per la manipolazione/Inserimento di Implanon NXT e Rimozione di Implanon NXT». L'inserimento e la rimozione di Implanon NXT devono essere effettuati solo da un medico esperto nella tecnica di impianto e rimozione di Implanon NXT, osservando rigorosamente la tecnica di lavoro asettica standard.

Non tentare di eseguire l'intervento se non si è sicuri delle fasi necessarie per inserire e rimuovere in sicurezza l'impianto.

Importante: prima di usare Implanon NXT, va esclusa una gravidanza.

Implanon NXT è un contraccettivo ormonale a lungo termine. L'impianto viene inserito sottocute utilizzando un applicatore. L'utilizzatrice va informata che l'impianto può essere rimosso in qualsiasi momento su sua richiesta. Implanon NXT va sempre rimosso al massimo dopo 3 anni, perché non è stata dimostrata un'efficacia contraccettiva sufficiente nell'uso oltre questo termine. Nelle donne con un peso corporeo elevato, va presa in considerazione una sostituzione anticipata dell'impianto (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Se Implanon NXT viene sostituito con un nuovo impianto immediatamente dopo la rimozione, la protezione contraccettiva non viene interrotta. Se l'utilizzatrice non desidera più usare Implanon NXT ma non desidera una gravidanza, si dovrebbe raccomandare un altro contraccettivo.

Se al momento dell'impianto vengono seguite le raccomandazioni riportate di seguito, non sono necessarie ulteriori misure contraccettive. Al contrario, se l'impianto avviene più tardi di quanto indicato nelle rispettive raccomandazioni (vedere sotto), si deve esortare l'utilizzatrice a impiegare anche un contraccettivo di barriera durante i primi 7 giorni dopo l'inserimento dell'impianto. Se è già avvenuto un rapporto sessuale, va esclusa una gravidanza prima dell'inserimento di Implanon NXT.

Il momento dell'impianto

• Nessun precedente uso di contraccettivi ormonali (nell'ultimo mese): Implanon NXT deve essere impiantato dal giorno 1 al giorno 5 del ciclo mestruale naturale della donna (anche se il sanguinamento è ancora in atto), contando come giorno 1 il primo giorno del sanguinamento mestruale.
• Passaggio da un contraccettivo ormonale combinato (contraccettivo orale combinato [COC], anello vaginale o cerotto transdermico): Implanon NXT deve essere impiantato preferibilmente il giorno dopo l'assunzione dell'ultima compressa contenente principi attivi del COC usato in precedenza, oppure il giorno della rimozione dell'anello vaginale o del cerotto transdermico, ma non oltre il giorno dopo il consueto intervallo senza compresse, senza anello o senza cerotto o la fase placebo.
• Passaggio da un monopreparato progestinico (monopillola progestinica, preparato iniettabile, impianto) o da un sistema intrauterino a rilascio ormonale (IUS):

Monopillola progestinica: Implanon NXT può essere impiantato in qualsiasi giorno del mese. L'impianto deve essere inserito entro 24 ore dall'assunzione dell'ultima compressa.

Contraccettivo iniettabile: l'impianto deve essere inserito il giorno previsto per l'iniezione successiva.

Impianto o IUS: Implanon NXT deve essere inserito il giorno in cui il precedente impianto o IUS viene rimosso.

• Dopo un aborto nel 1° trimestre di gravidanza:

Implanon NXT deve essere inserito entro 5 giorni. Nel caso di un inserimento successivo, deve essere usato in aggiunta un contraccettivo di barriera nei primi 7 giorni.

• Dopo un parto o un aborto nel 2° trimestre di gravidanza:

Implanon NXT deve essere impiantato 21-28 giorni dopo il parto o l'aborto nel secondo trimestre di gravidanza. Se l'impianto viene inserito più tardi, la donna deve essere invitata a usare un contraccettivo di barriera aggiuntivo nei primi 7 giorni dopo l'impianto. Se è già avvenuto un rapporto sessuale, prima dell'impianto va esclusa una gravidanza o bisogna attendere la prima mestruazione naturale della donna. Per le donne in allattamento, vedere il capitolo «Gravidanza, allattamento».

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Implanon NXT non deve essere usato nelle donne con insufficienza epatica.

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Implanon NXT non è stato studiato nelle donne con insufficienza renale e non si possono fare raccomandazioni posologiche.

Bambine e adolescenti

L’efficacia e la sicurezza di Implanon NXT sono state esaminate nelle donne adulte. Per le adolescenti, se indicato, si raccomanda lo stesso dosaggio delle donne adulte.

Pazienti anziane

Non ci sono indicazioni dopo la menopausa.

Controindicazioni

I contraccettivi contenenti progestinici non devono essere usati nelle seguenti circostanze:

• malattie tromboemboliche venose o arteriose acute (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infarto miocardico, insulto cerebrovascolare);
• tumori con comprovata o presunta sensibilità agli ormoni sessuali;
• sanguinamenti vaginali di origine non accertata;
• gravi malattie epatiche attuali o pregresse, fino a quando persistono valori anormali dei parametri di funzionalità epatica;
• tumori epatici benigni o maligni attuali o pregressi;
• ipersensibilità a un componente di Implanon NXT.

Se dopo l'impianto di Implanon NXT compare per la prima volta una qualsiasi di queste condizioni o malattie, l'impianto va immediatamente rimosso.

Avvertenze e misure precauzionali

Prima di usare Implanon NXT, va esclusa una gravidanza.

Prima del primo uso o prima di riutilizzare Implanon NXT, deve essere raccolta un’anamnesi completa (incl. anamnesi familiare) e condotta una visita ginecologica e generale, comprendente la misurazione della pressione arteriosa, tenendo conto in particolare delle controindicazioni e delle misure precauzionali. Inoltre, l'utilizzatrice va invitata a leggere attentamente il foglietto illustrativo e a seguire le raccomandazioni ivi contenute.

Il medico deve discutere in anticipo con l'utilizzatrice i vantaggi e gli svantaggi di Implanon NXT rispetto ad altri metodi contraccettivi.

3 mesi dopo l'inserimento di Implanon NXT, va effettuata una prima visita di controllo che includa la misurazione della pressione arteriosa e bisogna chiedere all'utilizzatrice se sono comparsi degli effetti indesiderati o disturbi. La frequenza e il tipo degli ulteriori esami di controllo periodici vanno determinati in base a considerazioni individuali e mediche.

L’utilizzatrice va informata che Implanon NXT non fornisce protezione contro l’infezione da HIV (AIDS) o contro altre malattie sessualmente trasmissibili.

Motivi dell’immediata rimozione di Implanon NXT

In presenza di una qualsiasi delle controindicazioni sopra elencate o in caso di

• comparsa di ittero, epatite o prurito generalizzato,
• prima comparsa o aumento della frequenza o dell'intensità di una cefalea di tipo emicranico o insolitamente grave,
• segni di malattia tromboembolica (incluso infarto miocardico o ictus),
• disturbi acuti della vista, dell'udito o della parola o altri deficit sensoriali, oppure altri sintomi che indicano un'ischemia cerebrale,
• pronunciato aumento della pressione arteriosa,
• immobilizzazione prolungata (es. dopo infortuni o interventi chirurgici maggiori),
• gravi stati depressivi,
• aumento delle crisi epilettiche,
• documentata crescita di tumori preesistenti indotta dalla terapia,

si deve rimuovere immediatamente Implanon NXT.

In presenza di una qualsiasi delle condizioni descritte di seguito, i benefici di un contraccettivo ormonale devono essere ponderati individualmente, rispetto ai possibili rischi, e discussi con la donna prima di decidere l’uso di Implanon NXT. La donna va invitata a informare il medico, se una delle condizioni elencate di seguito compare per la prima volta o peggiora. Il medico deve poi decidere se continuare l'uso di Implanon NXT.

Eventi tromboembolici

Implanon NXT deve essere usato con cautela nelle pazienti con tromboflebite o malattie tromboemboliche in anamnesi. Gli studi epidemiologici mostrano un aumento del rischio di malattie tromboemboliche venose e arteriose (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infarto miocardico o apoplessia) con l'uso di contraccettivi ormonali combinati (COC).

Le fumatrici che usano i COC sono a maggior rischio di tromboembolie arteriose e venose. Il rischio aumenta con l'età e con l'aumento del consumo di sigarette. Perciò, le donne che hanno 35 anni o più non devono fumare se usano metodi contraccettivi ormonali. Anche la presenza di un'obesità (IMC >30 kg/m²) e un'anamnesi familiare positiva aumentano il rischio di eventi tromboembolici.

La rilevanza clinica di questi risultati di studi sull’uso dell'etonogestrel come contraccettivo senza associazione con una componente estrogenica è sconosciuta. Dopo l'introduzione sul mercato, in donne che avevano usato impianti di etonogestrel sono stati riportati gravi casi di eventi tromboembolici venosi e arteriosi, tra cui trombosi venose profonde, embolie polmonari (alcune letali), infarti miocardici e ictus.

Alla comparsa di possibili sintomi di eventi tromboembolici, devono essere avviate adeguate misure diagnostiche e terapeutiche.

Primi segni di eventi tromboembolici venosi possono essere: forti dolori o gonfiore di una gamba, insoliti dolori lancinanti di causa poco chiara durante la respirazione o tosse, affanno, dolore o senso di costrizione al torace.

Primi segni di eventi tromboembolici arteriosi possono essere: forte dolore improvviso al torace, eventualmente irradiato al braccio (sinistro), improvvisa dispnea, estrema sensazione di debolezza, prima comparsa di un'emicrania o qualsiasi mal di testa insolito, grave e persistente; improvviso intorpidimento o perdita di forza del viso, di un braccio o di una gamba, specialmente se di un lato del corpo; disturbi motori; improvvisa perdita parziale o completa della vista; diplopia; linguaggio inarticolato o afasia; vertigini; perdita di coscienza con o senza crisi convulsive focali; aumento marcato della pressione arteriosa.

In caso di trombosi confermata, l'impianto va rimosso e devono essere presi in considerazione adeguati metodi contraccettivi alternativi non ormonali. Anche in caso di prolungata immobilizzazione a causa di un intervento chirurgico o di una malattia, l'impianto deve essere rimosso e la contraccezione ormonale deve essere ricominciata non prima di 2 settimane dopo la completa mobilizzazione. Le donne con malattie tromboemboliche in anamnesi devono essere avvisate che la possibilità di recidiva è maggiore.

Nella valutazione del rapporto beneficio/rischio per quanto riguarda i rischi vascolari, va tenuto presente che un adeguato trattamento delle malattie già esistenti può ridurre il rischio associato di trombosi e che la gravidanza comporta un rischio maggiore rispetto all'uso di Implanon NXT.

Malattie neoplastiche

Il rischio di carcinoma mammario cresce con l’età. Durante l’uso di contraccettivi ormonali (combinati) (COC), il rischio di diagnosi di carcinoma mammario è lievemente aumentato. Dopo la sospensione dei COC, l'aumentato rischio si riduce costantemente nell'arco di 10 anni. Non dipende dalla durata dell’applicazione, ma dall’età dell’utilizzatrice. Il numero previsto di casi diagnosticati per 10000 donne che utilizzano COC (fino a 10 anni dopo la sospensione) rispetto al numero di casi in donne che non hanno mai usato COC nello stesso periodo di tempo è stato calcolato per le rispettive fasce di età e riportato nella tabella seguente:

Il rischio per le utilizzatrici di monopreparati progestinici potrebbe essere paragonabile a quello delle utilizzatrici di COC, ma i dati disponibili sui monopreparati progestinici sono troppo limitati per fare calcoli in questo senso.

I carcinomi mammari nelle donne che avevano utilizzato COC erano, al momento della diagnosi, tendenzialmente meno avanzati rispetto a quelli delle donne che non avevano mai usato COC. La ragione dell’aumento del rischio nelle utilizzatrici di COC potrebbe essere una diagnosi precoce, gli effetti biologici del COC o una combinazione di questi due fattori. Finché non si può escludere un effetto biologico, va effettuata un'analisi individuale del rapporto beneficio/rischio in donne con carcinoma mammario preesistente e in donne cui è stato diagnosticato un carcinoma mammario durante l'impiego di Implanon NXT.

In rari casi, dopo l’impiego di principi attivi ormonali come quello contenuto in Implanon NXT, si sono osservati tumori epatici benigni, ancora più raramente maligni, che in casi isolati hanno provocato sanguinamenti intraddominali pericolosi per la vita. Se compaiono gravi disturbi epigastrici, ingrossamento del fegato o segni di sanguinamento intraddominale, si deve prendere in considerazione un tumore del fegato nella diagnosi differenziale.

Posizione errata dell'impianto/rottura dell'impianto/rigetto dell'impianto

Ci sono state segnalazioni di espulsione o migrazione dell'impianto nel braccio, lontano dal sito di inserimento originale, che potrebbero essere correlate a un inserimento profondo (cfr. anche «Altre indicazioni», sezione Inserimento di Implanon NXT) o a fattori esterni (es. manipolazione dell'impianto o sport di contatto). Nella maggior parte delle pazienti interessate, la migrazione si è verificata all'interno del braccio, in rari casi anche nella parete toracica. Raramente, tuttavia, dopo l'introduzione sul mercato, sono stati riportati anche impianti ritrovati all'interno dei vasi sanguigni del braccio o nell'arteria polmonare.

In alcuni casi in cui l'impianto è stato trovato all'interno dell'arteria polmonare, sono stati riportati dolori toracici e/o sintomi respiratori (quali tosse, dispnea o emottisi); altri casi sono stati asintomatici.

Se l'impianto è migrato all'interno del braccio dal sito di inserimento, la localizzazione può essere più difficile e la rimozione può richiedere un intervento chirurgico (eventualmente in sala operatoria) (cfr. anche «Altre indicazioni», sezione Rimozione di Implanon NXT). La localizzazione intravascolare dell'impianto richiede un intervento endovascolare o chirurgico per la rimozione.

Se l'impianto in un qualsiasi momento non può essere palpato, deve essere localizzato e se ne raccomanda l'immediata rimozione. Se l'impianto non viene rimosso, la contraccezione e il rischio di effetti indesiderati correlati al progestinico possono continuare oltre la durata desiderata dall'utilizzatrice.

Sono disponibili rapporti di impianti deformati e/o rotti nel braccio dell'utilizzatrice, in alcuni casi anche di migrazione di un frammento rotto all'interno del braccio. L’applicazione di forze esterne (es. pressione o colpi) sul braccio potrebbe essere un fattore di rischio di deformazione o rottura dell'impianto. Sulla base dei dati in vitro, il tasso di rilascio di etonogestrel può essere lievemente aumentato se l'impianto si rompe o si deforma. Non ci si aspetta che l'aumento del tasso di rilascio abbia effetti clinicamente rilevanti. Quando si rimuove un impianto rotto, è necessario accertarsi che sia stato rimosso completamente (cfr. «Altre indicazioni», sezione Rimozione di Implanon NXT).

Il rigetto dell'impianto può verificarsi soprattutto se l'impianto non è stato eseguito secondo le istruzioni (cfr. «Altre indicazioni», sezione Inserimento di Implanon NXT) o in seguito a un'infiammazione locale.

Sviluppo follicolare/rischio di gravidanza ectopica

Come con tutti i contraccettivi ormonali a basso dosaggio, può comparire lo sviluppo di un follicolo, che può occasionalmente diventare più grande di quelli di un ciclo normale. In generale, questi follicoli ingrossati scompaiono spontaneamente. Essi sono spesso asintomatici, ma in alcuni casi sono associati a lievi dolori addominali e, in rari casi, richiedono un intervento chirurgico.

Il rischio di gravidanza ectopica è più elevato con i monopreparati progestinici convenzionali che con l'uso di COC, il che è stato correlato alle frequenti ovulazioni e alla rallentata peristalsi tubarica con l'uso dei monopreparati progestinici. Indipendentemente dal fatto che Implanon NXT sopprima ampiamente l'ovulazione, la gravidanza ectopica deve essere inclusa nella diagnosi differenziale, se l'utilizzatrice lamenta amenorrea persistente o dolore addominale inferiore durante l'uso di Implanon NXT.

Disturbi depressivi

Depressioni o umore depresso sono possibili effetti indesiderati noti dell’uso di ormoni sessuali, compresi i contraccettivi ormonali (cfr. anche la rubrica «Effetti indesiderati»). Tali disturbi possono comparire già poco dopo l’inizio del trattamento. La depressione può essere grave ed è un fattore di rischio di suicidio o comportamento suicidario. Le utilizzatrici di contraccettivi ormonali devono quindi essere informate sui possibili sintomi dei disturbi depressivi. All’utilizzatrice va vivamente raccomandato di rivolgersi immediatamente a un medico in caso di sbalzi d’umore o altri sintomi di depressione con l’uso del contraccettivo. Le utilizzatrici con depressione grave in anamnesi devono essere attentamente monitorate. Se con l’uso di Implanon NXT compaiono di nuovo condizioni depressive gravi, il medicamento deve essere sospeso.

Alterazioni delle caratteristiche dei sanguinamenti

Durante l'uso di Implanon NXT, possono comparire sanguinamenti con caratteristiche alterate. Un sanguinamento più frequente o prolungato è stato osservato in circa 1 donna su 5. Altre donne hanno solo sanguinamenti occasionali o non ne hanno affatto (negli studi, il tasso di amenorrea era di circa il 20%). Le caratteristiche individuali dei sanguinamenti nei primi tre mesi di trattamento sono in generale predittive del futuro andamento delle mestruazioni con Implanon NXT. L'informazione, la consulenza e l'uso di un calendario delle mestruazioni possono migliorare l'accettazione di un cambiamento delle caratteristiche di sanguinamento. La valutazione del sanguinamento vaginale va fatta su una base ad hoc e deve includere un esame per escludere malattie ginecologiche o gravidanza.

Altre misure precauzionali

• Il trattamento con progestinici può causare ritenzione di liquidi e aumento di peso. Le pazienti con malattie preesistenti che possono aggravarsi (es. asma, emicrania, disfunzioni cardiache o renali, epilessia) devono essere attentamente monitorate.
• Se compaiono disfunzioni epatiche acute o croniche, può essere necessaria la rimozione dell'impianto. L'utilizzatrice deve essere indirizzata a uno specialista.
• L'uso di Implanon NXT deve essere interrotto in presenza di un costante aumento della pressione arteriosa o di un notevole aumento della pressione arteriosa che non risponde alla terapia antipertensiva.
• Le donne diabetiche che iniziano l'uso di Implanon NXT devono essere attentamente monitorate, perché ci sono evidenze di un'influenza sulla tolleranza al glucosio.
• Alcuni progestinici possono aumentare i livelli di LDL e rendere difficile il controllo di un'iperlipidemia. Le donne con iperlipidemia preesistente devono quindi essere attentamente monitorate.
• Le seguenti malattie sono state osservate sia durante la gravidanza, sia durante l’uso di steroidi sessuali, anche se non è stata dimostrata con sicurezza una correlazione con l’impiego di progestinici: ittero e/o prurito da colestasi, colelitiasi; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome emolitico-uremica; corea di Sydenham; herpes gestazionale; perdita dell'udito da otosclerosi; induzione o aggravamento di un angioedema.
• Occasionalmente può comparire cloasma, soprattutto nelle donne che avevano avuto un cloasma gravidico. Le donne che presentano la tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione alla luce solare e ad altre radiazioni ultraviolette durante l’impiego di Implanon NXT.
• L'effetto contraccettivo di Implanon NXT dipende dai livelli plasmatici di etonogestrel, che sono inversamente correlati al peso corporeo e diminuiscono nel tempo. Nelle donne di peso corporeo elevato (> 80 kg), l'esperienza clinica è limitata. Non si può escludere che, in queste donne, la protezione contraccettiva sia diminuita nel terzo anno d'impiego.

Interazioni

Nota: per escludere possibili interazioni, si devono consultare le informazioni professionali dei medicamenti impiegati in concomitanza.

Effetto di altri medicamenti sulla farmacocinetica di Implanon NXT

In letteratura, sono state descritte le seguenti interazioni (principalmente con i contraccettivi ormonali combinati, ma in casi isolati anche con i contraccettivi con soli progestinici).

Induttori enzimatici

Le interazioni tra contraccettivi ormonali e medicamenti che inducono gli enzimi microsomiali (in particolare gli enzimi del citocromo P450) e che possono quindi aumentare la clearance degli ormoni sessuali, possono ridurre l’efficacia contraccettiva di Implanon NXT e causare disturbi emorragici. Ciò vale, ad esempio, per barbiturici, bosentan, carbamazepina, felbamato, modafinil, oxcarbazepina, fenitoina, primidone, rifabutina, rifampicina, topiramato, così come per i medicamenti contenenti l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum).

L’induzione enzimatica può comparire già dopo alcuni giorni di trattamento. La massima induzione enzimatica si osserva in generale dopo 2-3 settimane e può durare per almeno 4 o più settimane dopo l'interruzione.

Le donne trattate a breve termine con uno di questi medicamenti devono essere informate che l'efficacia di Implanon NXT può essere ridotta. Se si decide di continuare la contraccezione con Implanon NXT, si deve esortare l'utilizzatrice a usare temporaneamente un metodo contraccettivo non ormonale supplementare. Il metodo di barriera deve essere utilizzato durante l'uso contemporaneo della terapia concomitante e per altri 28 giorni dopo la sua interruzione.

Nel trattamento a lungo termine con medicamenti che causano l’induzione di enzimi nel fegato, devono essere utilizzati metodi contraccettivi alternativi (non ormonali).

Inoltre, è noto che vari inibitori della proteasi di HIV/HCV (es. nelfinavir, boceprevir, telaprevir) e della trascrittasi inversa non nucleosidica (es. efavirenz e nevirapina) e le loro combinazioni possono causare una diminuzione o un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei progestinici. Queste alterazioni possono essere clinicamente rilevanti in alcuni casi. Ad esempio, uno studio pubblicato su una terapia contenente efavirenz in pazienti HIV-positive ha mostrato una C_max inferiore del 54% e una AUC inferiore del 63% di etonogestrel, rispetto alle donne senza terapia antiretrovirale.

Soprattutto gli inibitori della proteasi (es. nelfinavir, compresi i relativi medicamenti di associazione) sono noti come forti inibitori del CYP3A4, ma se usati in concomitanza con ormoni steroidei possono mostrare proprietà di induzione enzimatica e quindi ridurre i livelli plasmatici dei progestinici.

Pertanto, devono essere consultate le informazioni professionali dei medicamenti per l’HIV/HCV usati in concomitanza, al fine di ottenere informazioni sulle possibili interazioni e tutte le raccomandazioni correlate. In caso di dubbio, le donne dovrebbero utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo durante il trattamento con un inibitore della proteasi o con inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa.

Inibitori enzimatici

Gli inibitori forti e moderati del CYP3A4 quali gli antimicotici azolici (itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, fluconazolo), gli antibiotici macrolidi (claritromicina, eritromicina), il diltiazem, il verapamil e il succo di pompelmo possono aumentare le concentrazioni plasmatiche dei progestinici come l'etonogestrel e, quindi, causare un aumento degli effetti indesiderati.

Effetto dei contraccettivi ormonali sulla farmacocinetica di altri medicamenti

Attraverso diversi meccanismi di interazione, i contraccettivi ormonali possono anche influenzare la farmacocinetica di alcuni altri medicamenti. Essi possono inibire gli enzimi microsomiali epatici o indurre la coniugazione epatica, in particolare la glucuronazione. Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche e tissutali di altri medicamenti possono essere aumentate (es. ciclosporina) o ridotte (es. lamotrigina, vedere sotto). Inoltre, può essere influenzato anche l’effetto farmacologico dei seguenti gruppi di medicamenti: analgesici, antidepressivi, antidiabetici, antimalarici, alcune benzodiazepine, alcuni β-bloccanti, corticosteroidi, anticoagulanti orali e teofillina. Quando si usano tali medicamenti, la paziente deve quindi essere strettamente monitorata. Tuttavia, le alterazioni dei livelli plasmatici risultanti da queste interazioni non sono in tutti i casi clinicamente rilevanti.

Uno studio di interazione con il medicamento antiepilettico lamotrigina e con un contraccettivo orale combinato (30 µg di etinilestradiolo/150 µg di levonorgestrel) ha mostrato un aumento clinicamente rilevante della clearance della lamotrigina, con corrispondente diminuzione significativa dei livelli plasmatici di lamotrigina, quando questi medicamenti venivano somministrati contemporaneamente. Una tale riduzione delle concentrazioni plasmatiche può essere accompagnata da una riduzione del controllo delle crisi epilettiche. Non è noto in che misura questi risultati siano trasferibili a un monopreparato progestinico sottocutaneo come Implanon NXT.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Questo medicamento non è indicato nelle donne in gravidanza. Prima di iniziare a impiegare il medicamento, si deve escludere una gravidanza. In caso di gravidanza accertata o presunta, Implanon NXT deve essere immediatamente rimosso. Gli studi sperimentali sugli animali hanno dimostrato che dosi molto elevate di sostanze contenenti progestinici hanno un effetto virilizzante sui feti femmina (cfr. «Dati preclinici»). Ampi studi epidemiologici non hanno messo in evidenza segni di un aumento del rischio di lesioni alla nascita nei bambini le cui madri avevano usato i COC prima della gravidanza, né di effetti teratogeni nei casi in cui le donne avevano usato contraccettivi a base di solo progestinico senza sapere di essere in gravidanza. Anche se questo è probabilmente valido per tutti i COC, non è chiaro se sia anche il caso di Implanon NXT.

I dati di farmacovigilanza relativi a vari contraccettivi combinati contenenti etonogestrel e desogestrel (l’etonogestrel è un metabolita del desogestrel) non hanno messo in evidenza alcun aumento del rischio.

Allattamento

Come altri monopreparati progestinici per la contraccezione, Implanon NXT non ha effetti negativi sulla quantità e qualità (proteine, lattosio o concentrazioni di grassi) del latte materno. Tuttavia, piccole quantità di etonogestrel passano nel latte materno. Sulla base di un'assunzione media di latte di 150 ml/kg al giorno, l'assunzione media di etonogestrel del neonato, dopo un mese di rilascio di etonogestrel, corrisponde a circa 27 ng/kg al giorno. Questo corrisponde a circa lo 0,2% della dose giornaliera assoluta assorbita dalla madre (2,2% se calcolato per kg di peso corporeo). I livelli di etonogestrel nel latte materno diminuiscono nel tempo. Sono disponibili dati a lungo termine su 38 bambini alle cui madri era stato inserito un impianto tra la 4^a e l'8^a settimana dopo il parto. I bambini sono stati allattati al seno per una media di 14 mesi e monitorati per 36 mesi. La crescita e lo sviluppo fisico e psichico sono stati osservati e confrontati con quelli di bambini le cui madri usavano uno IUD (n=33). Non sono state rilevate differenze. Tuttavia, lo sviluppo e la crescita del bambino devono essere attentamente monitorati. Sulla base dei dati disponibili, Implanon NXT può essere usato durante l'allattamento, ma va inserito dopo almeno 4 settimane dalla nascita.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Sulla base del profilo farmacodinamico, si presume che Implanon NXT abbia un effetto irrilevante o nullo sulla capacità di guidare veicoli o di utilizzare macchine.

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più gravi associati all'uso dei contraccettivi ormonali sono descritti nella rubrica «Avvertenze e misure precauzionali».

Gli effetti indesiderati più comuni negli studi clinici con Implanon NXT sono stati cefalea, acne, vaginite, aumento ponderale, tensione mammaria e dolori mammari. Il motivo più comune di interruzione del trattamento negli studi clinici sono state le alterazioni del sanguinamento (circa 11%).

L'inserimento o la rimozione dell'impianto può causare ematomi, prurito, lieve irritazione locale o dolore. Possono comparire parestesie nel sito dell'impianto. Inoltre, può formarsi una cicatrice o un ascesso o può svilupparsi una fibrosi. Sono state segnalate reazioni vasovagali (ad es. ipotensione, vertigini o sincopi) associate all'inserimento o alla rimozione dell'impianto.

Sono stati riportati casi di migrazione o espulsione dell'impianto (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Di seguito, sono elencati gli effetti indesiderati in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza, osservati negli studi clinici e/o durante la sorveglianza del mercato con l’impiego di Implanon NXT. Le categorie di frequenza sono definite come segue: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥10'000, <1/1000); non nota (prevalentemente sulla base di segnalazioni spontanee nella sorveglianza del mercato, la frequenza esatta non può essere stimata).

Infezioni ed infestazioni

Non comune: faringite, rinite, infezioni urinarie.

Disturbi del sistema immunitario

Non comune: reazioni di ipersensibilità.

Non nota: reazioni anafilattiche, angioedema (tra cui peggioramento di un angioedema ereditario).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Molto comune: aumento ponderale (14%).

Comune: alterazioni dell'appetito, riduzione del peso corporeo.

Disturbi psichiatrici

Comune: sbalzi d'umore, riduzione della libido, umore depresso, nervosismo.

Non comune: ansia, insonnia, sonnolenza.

Patologie del sistema nervoso

Molto comune: cefalea (25%).

Comune: vertigini.

Non comune: emicrania.

Non nota: ipertensione endocranica idiopatica.

Patologie vascolari

Comune: vampate di calore.

Raro: aumento clinicamente rilevante della pressione arteriosa.

Patologie gastrointestinali

Comune: dolori addominali, nausea, flatulenza.

Non comune: vomito, stipsi, diarrea.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto comune: acne (14%).

Comune: alopecia.

Non comune: ipertricosi, eruzione cutanea, prurito.

Non nota: seborrea, orticaria.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: mal di schiena, artralgie, mialgie, dolori muscoloscheletrici.

Patologie renali e urinarie

Non comune: disuria.

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Molto comune: alterazioni delle caratteristiche del sanguinamento uterino, vaginite (15%), sensibilità e dolori mammari (13%).

Comune: dismenorrea, amenorrea, cisti ovariche.

Non comune: perdite vaginali, disturbi vulvovaginali, galattorrea, aumento di volume mammario, prurito genitale.

Non nota: gravidanza ectopica.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: dolore e altre reazioni nel sito di impianto (es. eritema, gonfiori, prurito, lieve irritazione, ematoma; cfr. «Proprietà/effetti»), stanchezza, sintomi simil-influenzali, dolori.

Non comune: febbre, edemi.

Inoltre, con l'uso di altri contraccettivi ormonali, sono stati riportati, tra gli altri, i seguenti effetti indesiderati (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»): malattie tromboemboliche venose e arteriose, ipertensione arteriosa, tumori ormono-dipendenti (es. tumori del fegato o cancro della mammella), cloasma.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Non sono disponibili dati sul sovradosaggio di etonogestrel, ma questo è improbabile a causa della forma farmaceutica.

In generale, non sono stati ancora riportati effetti dannosi gravi in caso di sovradosaggio di contraccettivi ormonali.

L'impianto già presente va sempre rimosso prima di inserirne uno nuovo.

Proprietà/effetti

Codice ATC

G03AC08

Meccanismo d’azione

Implanon NXT è un impianto contenente etonogestrel per uso sottocutaneo. L'etonogestrel (= 3-ketodesogestrel) è il metabolita biologicamente attivo del desogestrel, un progestinico comunemente usato nei contraccettivi orali. È strutturalmente un derivato dal 19-nortestosterone e presenta un'elevata affinità di legame con i recettori progestinici degli organi bersaglio.

Al contrario dei contraccettivi convenzionali a base di solo progestinico, l'effetto contraccettivo dell'etonogestrel si basa principalmente sull'inibizione dell'ovulazione, anche se l'attività ovarica non è completamente soppressa. L'ovulazione non è mai stata osservata nei primi due anni di utilizzo e, nel terzo anno, è stata osservata nel 4,3% delle utilizzatrici. Oltre a sopprimere l'ovulazione, l'etonogestrel causa anche una riduzione dello spessore dell'endometrio e un aumento della viscosità del muco cervicale, il che inibisce il passaggio degli spermatozoi.

Farmacodinamica

Non sono disponibili dati.

Efficacia clinica

Negli studi clinici condotti in donne di età compresa tra i 18 e i 40 anni con un'esposizione per un totale di 36'555 cicli non sono state osservate gravidanze, ma nella sorveglianza post-marketing sono stati segnalati casi di gravidanze indesiderate. Anche se non è stato fatto alcun confronto diretto, l'effetto contraccettivo sembra essere almeno paragonabile a quello dei contraccettivi orali combinati.

Questo elevato livello di protezione contro la gravidanza viene raggiunto in parte perché l'effetto contraccettivo di Implanon NXT non dipende dall'utilizzatrice.

L'effetto contraccettivo dell'etonogestrel è reversibile, come evidenziato da una rapida normalizzazione del ciclo mestruale (di solito entro un mese) dopo la rimozione dell'impianto.

Sicurezza clinica

In uno studio clinico che chiedeva agli sperimentatori di valutare il sito dell'impianto dopo l'inserimento di Implanon NXT, sono state descritte reazioni nel sito d'impianto nell'8,6% delle donne. La più comune di queste è stato l'eritema nel sito d'impianto durante e poco dopo l'inserimento; questo si è verificato nel 3,3% delle donne. Inoltre, sono stati riportati ematomi (3,0%), lividi (2,0%), dolori (1,0%) e gonfiori (0,7%).

L'effetto dell'etonogestrel sulla densità ossea (n=44) è stato confrontato con una spirale non ormonale (n=29) per due anni. Non si sono osservati effetti indesiderati sulla densità ossea.

Non si sono osservati effetti clinicamente rilevanti sul metabolismo lipidico.

I contraccettivi contenenti progestinici possono influenzare negativamente la resistenza all'insulina e la tolleranza al glucosio (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Gli studi clinici mostrano inoltre che i sintomi della dismenorrea sono spesso ridotti nelle utilizzatrici di Implanon NXT.

Farmacocinetica

Assorbimento

Dopo l'impianto, l'etonogestrel viene rapidamente assorbito. Le concentrazioni plasmatiche inibenti l'ovulazione vengono raggiunte entro 1 giorno. La biodisponibilità assoluta dell'etonogestrel è di circa il 95%. I livelli plasmatici massimi (tra 472 e 1270 pg/ml) vengono raggiunti entro 1-13 giorni.

Il rilascio del principio attivo dall'impianto diminuisce nel tempo: è di circa 60-70 µg di etonogestrel al giorno nelle settimane 5-6 e diminuisce a circa 35-45 µg alla fine del primo anno, a circa 30-40 µg alla fine del secondo anno e a circa 25-30 µg di etonogestrel al giorno alla fine del terzo anno.

Per questo motivo, le concentrazioni plasmatiche diminuiscono rapidamente durante i primi mesi. Alla fine del primo anno, si misura una concentrazione media di circa 200 pg/ml (150-261 pg/ml), che diminuisce lentamente a 156 pg/ml (111-202 pg/ml) fino alla fine del terzo anno. I livelli plasmatici di etonogestrel dipendono dal peso corporeo. La variabilità riscontrata può, quindi, essere in parte attribuita alle differenze di peso corporeo.

Distribuzione

L'etonogestrel si lega per il 95,5-99% alle proteine plasmatiche, principalmente all’albumina e, in misura minore, alla SHBG. Il volume di distribuzione corrisponde a circa 220 l. Nelle donne che allattano, si è misurato per l'etonogestrel un rapporto latte/siero di 0,44-0,50 (cfr. «Gravidanza, allattamento»).

Metabolismo

L'etonogestrel viene idrossilato, ridotto e coniugato a solfati e glucuronidi attraverso il sistema enzimatico microsomiale epatico. L'idrossilazione è catalizzata dal CYP3A4.

Eliminazione

Dopo somministrazione endovenosa di etonogestrel, l'emivita media di eliminazione è di circa 25 ore. La clearance plasmatica è di circa 7,5 l/ora. Entrambi i valori rimangono costanti nei 3 anni di utilizzo di Implanon NXT.

L'eliminazione dell’etonogestrel e dei suoi metaboliti, sotto forma di steroidi liberi o come coniugati, avviene per via urinaria e fecale (rapporto 1,5:1).

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Non sono disponibili dati sulla farmacocinetica nelle donne con insufficienza epatica o renale.

Dati preclinici

Gli studi preclinici con etonogestrel sulla tossicità dopo somministrazione ripetuta, sulla genotossicità e sul potenziale cancerogeno non hanno messo in evidenza segni inequivocabili di particolari rischi per l’uomo. Le sostanze progestiniche hanno mostrato, nelle sperimentazioni sugli animali, un effetto embrioletale e, a dosi elevate, un effetto virilizzante sui feti femmina. Gli studi di tossicità riproduttiva con etonogestrel nel ratto e nel coniglio non hanno messo in evidenza segni di un effetto teratogeno.

Altre indicazioni

Influenza su metodi diagnostici

Rapporti su COC hanno dimostrato che gli steroidi contraccettivi possono influenzare i risultati di determinati test di laboratorio, tra cui i parametri biochimici di fegato, tiroide e funzione surrenale e renale, i livelli plasmatici delle proteine (di trasporto) (es. globulina legante i corticosteroidi) e delle frazioni lipidiche/lipoproteiche, nonché i parametri riguardanti il metabolismo dei carboidrati, la coagulazione e la fibrinolisi. Queste variazioni rimangono, in generale, nei limiti della norma. Non è noto in che misura queste variazioni compaiano anche con i monopreparati progestinici.

Risonanza magnetica (RM)

Implanon NXT è sicuro per la risonanza magnetica.

Stabilità

Il medicamento non deve essere inserito oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare a 2-30 °C nella confezione originale.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Indicazioni per la manipolazione

Implanon NXT deve essere inserito e rimosso o sostituito solo da un medico che conosce la relativa tecnica. L'intervento va effettuato in condizioni asettiche e utilizzando l'applicatore fornito, che contiene l'impianto in un ago.

I medici che non hanno mai inserito un Implanon NXT prima d'ora devono prima frequentare un corso di formazione organizzato dall'azienda distributrice. I medici che hanno poca esperienza nell'impianto sottocutaneo devono imparare la tecnica necessaria sotto la guida di un collega esperto.

La base per l'efficace applicazione e rimozione di Implanon NXT è il corretto e attento inserimento sottocutaneo dell'impianto, secondo le seguenti istruzioni.

In caso di domande o incertezze, nonché di difficoltà di inserimento, localizzazione o rimozione dell'impianto, rivolgersi alla sede locale del titolare dell'omologazione. Questo vale soprattutto se non si ha (ancora) familiarità con la tecnica.

Sono stati riportati alcuni casi in cui Implanon non è stato inserito al momento giusto (giorno), non è stato inserito correttamente o non è stato inserito affatto. Ciò ha causato, tra l'altro, delle gravidanze indesiderate. La comparsa di tali eventi può essere ridotta al minimo seguendo rigorosamente le seguenti istruzioni per l'Inserimento di Implanon NXT e le informazioni riportate in «Posologia/impiego», Il momento dell'impianto. La corretta localizzazione dell'impianto deve essere controllata immediatamente dopo l'inserimento mediante palpazione, sia da parte del medico che dell'utilizzatrice. Se mediante palpazione non si rileva l'impianto o se non è certo che l'impianto sia stato inserito, si devono seguire le istruzioni fornite in Se non si rileva l'impianto mediante palpazione dopo l'inserimento (vedere sotto).

Inserimento di Implanon NXT

Per accertarsi che l'impianto venga inserito appena sotto la pelle, il medico deve essere posizionato in modo da vedere l'ago che avanza guardando l'applicatore da un lato e non da sopra il braccio. Dal lato, è possibile vedere chiaramente il sito di inserimento e il movimento dell'ago appena sotto la pelle.

L'impianto va posizionato in sede sottodermica, appena sotto la pelle, nella parte interna del braccio non dominante. Un impianto inserito più in profondità del piano sottodermico (di seguito denominato «inserimento profondo») può non essere palpabile e la localizzazione e/o la rimozione può essere difficile (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

L'inserimento profondo può provocare lesioni vascolari o nervose. Gli inserimenti profondi o non corretti sono stati associati a parestesie (a causa di lesioni nervose) e a migrazione dell'impianto (quando viene inserito nella fascia o nel muscolo). In rari casi, l'impianto è stato inserito in sede intravascolare.

	Chiedere all'utilizzatrice, sdraiata sulla schiena, di flettere il gomito del braccio non dominante e di ruotare il braccio verso l'esterno, in modo da portare la mano sotto la testa (o il più vicino possibile) (Fig. 1).	Fig. 1
	Determinare il sito di iniezione, che deve trovarsi sulla parte interna del braccio non dominante, al di sopra del tricipite, circa 8-10 cm sopra l'epicondilo mediale dell'omero e 3-5 cm dietro (o sotto) il solco tra il bicipite e il tricipite (Fig. 2a, 2b e 2c). Questo sito viene scelto per evitare i grandi vasi sanguigni e i nervi che si trovano all'interno e intorno al solco. Se non è possibile inserire l'impianto in questo punto (es. nelle donne con braccia sottili), esso deve essere inserito il più lontano possibile dietro il solco.
	Segnare 2 punti con una penna chirurgica: prima il punto di inserimento, poi un altro punto a 5 cm in direzione prossimale rispetto al primo segno (verso la spalla) (Fig. 2a e 2b). Il secondo segno (il cosiddetto "segno guida") indicherà in seguito la direzione di inserimento.		Fig. 2a P, prossimale (verso la spalla) D, distale (verso il gomito)
			Fig. 2b
			Fig. 2c Sezione trasversale del braccio sinistro, vista dal gomito Mediale (lato interno del braccio) Laterale (lato esterno del braccio)
	Dopo aver marcato il braccio, accertarsi di nuovo che il sito sia nella posizione corretta, sul lato interno del braccio. Detergere la cute del sito della puntura fino al segno guida con una soluzione antisettica. Anestetizzare l'area del sito di puntura (es. con uno spray anestetico o con 2 ml di lidocaina [1%] appena sotto la pelle, lungo il canale di impianto previsto). Rimuovere l'applicatore sterile, dotato di ago contenente l'impianto, dalla sua confezione blister. Prima dell'uso, controllare visivamente che l'imballaggio non sia danneggiato (ad es. strappato, perforato ecc.). Se la confezione presenta danni visibili che potrebbero compromettere la sterilità, non utilizzare l'applicatore.
	Tenere l'applicatore al di sopra dell'ago, nell'area della superficie testurizzata, e rimuovere il cappuccio protettivo trasparente, tirandolo orizzontalmente in direzione della freccia per sfilarlo dall'ago. (Fig. 3). Se il cappuccio non si stacca facilmente, l'applicatore non deve essere usato. Guardando la punta dell'ago si dovrebbe vedere l'impianto di colore bianco. Non toccare mai il cursore viola prima di aver posizionato completamente l'ago a livello sottodermico, perché ciò causerebbe la retrazione dell'ago e il rilascio prematuro dell'impianto. Se il cursore viola viene attivato prematuramente, ricominciare l'inserimento con un nuovo applicatore.		Fig. 3
	Con la mano libera, tendere la cute nell'area del sito di inserimento verso il gomito (Fig. 4). L'impianto va inserito a livello sottodermico, appena sotto la pelle (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»). Per accertarsi che l'impianto venga inserito appena sotto la pelle, posizionarsi in modo da vedere l'ago che avanza guardando l'applicatore da un lato e non da sopra il braccio (vedere la fig. 6).		Fig. 4
	Perforare la cute con la punta dell'ago formando un angolo inferiore a 30° (Fig. 5a).		Fig. 5a
	Inserire l'ago fino a quando il taglio trasversale (apertura smussata della punta) si trovi appena sotto la pelle (e non oltre) (Fig. 5b). Se l'ago viene inserito oltre la smussatura, ritirarlo di nuovo, finché solo la smussatura si trova sotto la pelle.		Fig. 5b
	Abbassare l'applicatore in una posizione quasi orizzontale. Per facilitare il posizionamento sottodermico, sollevare la pelle con la punta dell'ago mentre si inserisce l'ago per tutta la sua lunghezza (Fig. 6). Si può percepire una lieve resistenza, ma non applicare troppa pressione. Se l'ago non viene inserito per tutta la sua lunghezza, l'impianto non sarà inserito correttamente. Se la punta dell'ago esce dalla cute prima che l'inserimento dell'ago sia completo, l'ago deve essere ritirato e riportato in posizione sottocutanea prima di completare la procedura di inserimento.		Fig. 6
	Lasciare l'applicatore in questa posizione con l'ago completamente inserito (Fig. 7). Se necessario, stabilizzare l'applicatore con la mano libera.		Fig. 7
	Sbloccare ora il cursore viola, schiacciandolo lievemente verso il basso (Fig. 8a). Spostare il cursore completamente all'indietro senza muovere l'applicatore (, Fig. 8b). L'impianto è ora nel suo sito di inserimento sottodermico e l'ago viene bloccato all'interno dell'applicatore. L'applicatore può ora essere rimosso (Fig. 8c).		Fig. 8a
			Fig. 8b
			Fig. 8c
	Se durante questa procedura l'applicatore non viene mantenuto nella stessa posizione o il cursore viola non viene completamente retratto fino all'arresto, l'impianto non sarà inserito correttamente. Se l'impianto sporge dal sito di inserimento, rimuovere l'impianto ed eseguire un nuovo intervento nello stesso sito di inserimento, utilizzando un nuovo applicatore. Non spingere mai di nuovo un impianto sporgente nell'incisione.
	Applicare un piccolo cerotto sul sito di inserimento. Verificare sempre immediatamente tramite palpazione la presenza dell'impianto nel braccio dell'utilizzatrice. Palpando le due estremità dell'impianto a 4 cm di distanza, si dovrebbe essere in grado di confermare la presenza dell'impianto (Fig.9). Vedere anche Se non si rileva l'impianto mediante palpazione dopo l'inserimento.		Fig. 9
	Chiedere all'utilizzatrice di palpare l'impianto. Applicare una medicazione compressiva, per prevenire un ematoma. L'utilizzatrice può rimuovere la medicazione compressiva dopo 24 ore e il piccolo cerotto sul sito di inserimento dopo 3-5 giorni. Alla confezione di Implanon NXT è acclusa una scheda per l'utilizzatrice con il numero di lotto. Annotare la data e la posizione (braccio destro o sinistro) dell'inserimento di Implanon NXT, nonché la data di rimozione prevista (termine ultimo) su questa scheda e consegnarla all'utilizzatrice, perché la conservi. Le etichette adesive incluse nella confezione facilitano la documentazione del numero di lotto nella cartella della paziente. L'applicatore è monouso e va smaltito correttamente dopo l'uso.
	Se non si rileva l'impianto mediante palpazione dopo l'inserimento Se non si rileva l'impianto mediante palpazione o si hanno dubbi sulla sua presenza, l'impianto potrebbe non essere stato inserito o potrebbe essere stato inserito (troppo) in profondità. Controllare l'applicatore. L'ago dovrebbe essere completamente retratto e solo la punta viola del pezzo di chiusura (otturatore) dovrebbe essere visibile. Utilizzare altri metodi per confermare la presenza dell'impianto. I metodi adatti per la localizzazione sono l'ecografia con un trasduttore lineare ad alta frequenza (10 MHz o superiore), la radiografia in due proiezioni, la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM). Se i metodi diagnostici per immagini non sono conclusivi, si raccomanda di misurare la concentrazione di etonogestrel nel sangue della paziente, per verificare la presenza dell'impianto. I dettagli sono disponibili a richiesta presso la sede locale del titolare dell'omologazione. Fino a quando non venga rilevata la presenza dell'impianto, deve essere utilizzato un metodo contraccettivo non ormonale. Gli impianti inseriti troppo in profondità vanno localizzati e rimossi il prima possibile, per evitarne la migrazione (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Rimozione di Implanon NXT

La rimozione dell'impianto va condotta in condizioni asettiche da un medico che conosce bene la tecnica. Per rimuovere l'impianto, è necessaria una piccola incisione cutanea.

Prima di iniziare la rimozione, deve essere determinata la posizione esatta dell'impianto tramite palpazione. Se l'impianto non è palpabile, controllare quale braccio è sede dell'impianto, consultando la scheda dell'utilizzatrice o la cartella clinica. Se non si rileva l'impianto mediante palpazione, questo potrebbe essere più profondo o essere migrato. Se l'impianto è migrato all'interno del braccio, la localizzazione può essere più difficile e la rimozione può richiedere un piccolo intervento chirurgico con un'incisione più estesa o un intervento in sala operatoria (vedere anche sotto: Localizzazione e rimozione di un impianto non palpabile). A questo proposito si deve tener presente che l'impianto può essere vicino a vasi e nervi. La rimozione di impianti non palpabili va quindi effettuata solo da un medico che sia esperto nella localizzazione e nella rimozione di impianti posizionati in profondità e conosca perfettamente l'anatomia del braccio. Se non si rileva l'impianto mediante palpazione, vedere Localizzazione e rimozione di un impianto non palpabile.

Rimozione di un impianto palpabile

	La paziente deve sdraiarsi sulla schiena. Il braccio va posizionato con il gomito flesso e la mano sotto la testa (o il più vicino possibile) (vedere Fig. 1). Localizzare l'impianto mediante palpazione. Premere sull'estremità dell'impianto più vicina alla spalla (Fig. 10) per stabilizzarlo; dovrebbe apparire un rigonfiamento che indica la punta dell'impianto più vicina al gomito. Se la punta non sporge, la rimozione dell'impianto può essere più difficile e va condotta solo da medici esperti nella rimozione di impianti più profondi. Marcare l'estremità distale (cioè quella più vicina al gomito), ad esempio con una penna chirurgica. Detergere il sito con una soluzione antisettica.		Fig. 10 P, prossimale (verso la spalla) D, distale (verso il gomito)
	Applicare un anestetico locale, ad esempio 0,5-1 ml di lidocaina 1% nel punto in cui è prevista l'incisione (Fig. 11). L'anestetico va iniettato direttamente sotto l'impianto, per tenerlo il più vicino possibile alla superficie cutanea. L'iniezione dell'anestetico locale al di sopra dell'impianto può renderne la rimozione più difficile.		Fig. 11
	Durante l'intervento fissare l'impianto, premendo verso il basso l'estremità più vicina alla spalla (Fig. 12). Iniziando sopra la punta dell'impianto più vicina al gomito, praticare un'incisione longitudinale di 2 mm parallela all'impianto in direzione del gomito. Fare attenzione a non incidere la punta dell'impianto.		Fig. 12
	La punta dell'impianto dovrebbe sporgere dall'incisione. In caso contrario, far avanzare delicatamente l'impianto verso l'incisione, fino a quando la sua estremità è visibile. Afferrare l'impianto con una pinza e rimuoverlo (Fig. 13).		Fig. 13
	Rimuovere con cautela dalla punta dell'impianto l'eventuale tessuto aderente, mediante dissezione smussa. Se nonostante la dissezione smussa non è possibile esporre la punta dell'impianto, incidere l'involucro di tessuto e poi rimuovere l'impianto usando una pinza (Fig. 14, 15).		Fig. 14
			Fig. 15
	Se l'impianto non è ancora visibile, introdurre una pinza (preferibilmente una pinza Mosquito curva con le punte rivolte verso l'alto) superficialmente nell'incisione (Fig. 16). Afferrare con cautela l'impianto e poi passare questa pinza nell'altra mano (Fig. 17). Esporre con cautela il tessuto intorno all'impianto con una seconda pinza e afferrare l'impianto (Fig. 18). Ora l'impianto può essere rimosso. Se non è possibile afferrare l'impianto, interrompere l'intervento e indirizzare la paziente a un medico esperto nella rimozione complicata di impianti o rivolgersi alla sede locale del titolare dell'omologazione.
	Fig. 16	Fig. 17		Fig. 18
	Ci sono segnalazioni di impianti che si sono spezzati nel braccio della paziente e, in alcuni casi, la rimozione dell'impianto rotto è stata difficile. Accertarsi che l'intero impianto sia stato rimosso, misurando la sua lunghezza di 4 cm. Se è stata rimossa solo una parte dell'impianto (cioè l'oggetto recuperato è più corto di 4 cm), l'incisione deve essere eventualmente estesa per rimuovere anche la parte rimanente dell'impianto. Per localizzare il residuo, può essere necessario l'uso di una tecnica diagnostica per immagini. Dopo aver rimosso l'impianto, coprire l'incisione con un cerotto sterile per la chiusura della ferita. Applicare una medicazione compressiva per prevenire un ematoma. L'utilizzatrice può rimuovere la medicazione compressiva dopo 24 ore e il cerotto dopo 3-5 giorni.

Localizzazione e rimozione di un impianto non palpabile

Occasionalmente è stata riportata la migrazione dell'impianto, che di solito ha comportato un lieve spostamento dalla posizione originale (cfr. anche «Avvertenze e misure precauzionali»). Un impianto che è stato inserito (troppo) in profondità o che è migrato può non essere palpabile, per cui per la localizzazione potrebbero essere necessarie le tecniche diagnostiche per immagini descritte di seguito.

Un impianto non palpabile deve essere sempre localizzato prima di tentarne la rimozione. I metodi adatti per la localizzazione sono l'ecografia con un trasduttore lineare ad alta frequenza (10 MHz o superiore), la radiografia in due proiezioni, la tomografia computerizzata o la RM. Una volta localizzato nel braccio, l'impianto va rimosso, eventualmente sotto guida ecografica, da parte di un medico che sia esperto nella rimozione di impianti posizionati in profondità e conosca perfettamente l'anatomia del braccio.

Se, nonostante tutti i tentativi, non è possibile localizzare l'impianto nel braccio, va preso in considerazione un esame del torace con tecniche diagnostiche per immagini, perché sono stati riportati rari casi di migrazione nei vasi polmonari. Se l'impianto viene ritrovato nella regione toracica, può essere necessario un intervento chirurgico o endovascolare per la rimozione; in questo caso, si deve consultare uno specialista esperto in anatomia toracica.

Se non è possibile localizzare l'impianto con le tecniche diagnostiche per immagini riportate sopra, si possono misurare i livelli di etonogestrel nel sangue, per verificare la presenza dell'impianto.

La rimozione di impianti inseriti in profondità va condotta con particolare cautela, per evitare lesioni delle strutture nervose o vascolari più profonde. Gli impianti non palpabili e inseriti in profondità devono essere rimossi da medici che conoscano perfettamente l'anatomia del braccio e siano esperti nella rimozione degli impianti inseriti in profondità.

Si sconsiglia vivamente di effettuare un intervento chirurgico esplorativo, se non si conosce l'esatta posizione dell'impianto.

Sostituzione di Implanon NXT

Se si desidera continuare a usare Implanon NXT, può essere inserito un nuovo impianto subito dopo la rimozione dell'impianto precedente. La tecnica di sostituzione è essenzialmente la stessa di quella descritta in Inserimento di Implanon NXT.

Il nuovo impianto può essere inserito nello stesso braccio, utilizzando la stessa incisione praticata per rimuovere l'impianto precedente, a condizione che questa sia nella posizione corretta, cioè 8-10 cm al di sopra dell'epicondilo mediale dell'omero e 3-5 cm dietro (sotto) il solco (cfr. sezione Inserimento di Implanon NXT). In questo caso, anestetizzare il sito di inserimento lungo il canale di inserimento previsto (es. con 2 ml di lidocaina 1%) appena sotto la pelle a partire dall'incisione e poi seguire le fasi successive delle istruzioni per l'inserimento dell'impianto.

Numero dell’omologazione

61298 (Swissmedic).

Confezioni

Confezione contenente 1 impianto inserito nell'ago di un applicatore monouso (B)

Titolare dell’omologazione

Organon GmbH, Lucerna

Stato dell’informazione

Marzo 2026

S-CCDS-OG8415-IPTx-092025-CCDS-Ritonavir/RCN-100005231-CH