Distickstoffoxid medizinal Carbagas – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Protossido di azoto (N₂O) secondo la farmacopea europea.

Sostanze ausiliarie

Nessuna.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Gas medicinale liquefatto (sotto i 44 bar di pressione a 15 °C).

A 15 °C, ciascun recipiente contiene 90 % di liquido e 10 % di gas (in volume).

Bombola di gas compresso con volume di 4 litri e un contenuto di 2,8 kg, contenente 1,5 m³ di protossido di azoto (1 bar, 15 °C).

Bombola di gas compresso con volume di 10 litri e un contenuto di 7,5 kg, contenente 4,1 m³ di protossido di azoto (1 bar, 15 °C).

Bombola di gas compresso con volume di 30 litri e un contenuto di 22 kg, contenente 11,9 m³ di protossido di azoto (1 bar, 15 °C).

Bombola di gas compresso con volume di 50 litri e un contenuto di 37 kg, contenente 20 m³ di protossido di azoto (1 bar, 15 °C).

Pacco di bombole di gas compresso con volume di 600 litri e un contenuto di 450 kg, contenenti 243,4 m³ di protossido d’azoto (1 bar, 15 °C).

Indicazioni/possibilità d’impiego

Il protossido di azoto è indicato

• come anestetico negli adulti, negli adolescenti e nei bambini a partire dal 1^o mese di età, in associazione a un altro anestetico somministrato per via intravenosa o per inalazione
• come analgesico / sedativo negli adulti, negli adolescenti e nei bambini a partire dal 1^o mese di età in tutte le situazioni che necessitano di un’analgesia / sedazione rapida e di breve durata.

Posologia/impiego

Le persone addette alla somministrazione di protossido di azoto medicale devono essere adeguatamente formate e esperte nell’utilizzo di questo gas medicale. Durante la somministrazione di protossido di azoto medicale devono essere disponibili apparecchiature atte a mantenere la pervietà delle vie aeree e per la rianimazione.

Posologia

Il protossido di azoto deve essere miscelato con ossigeno per la somministrazione. La sua concentrazione deve essere compresa tra 35 % e 70 %. La frazione inspirata di ossigeno non deve essere inferiore al 30 %.

Bambini e adolescenti

La posologia è la stessa per gli adulti e i bambini.

La sicurezza e l’efficacia del protossido di azoto nei bambini di età inferiore a 1 mese non è comprovata.

Nelle donne incinta la concentrazione somministrata deve essere inferiore a 50 %.

Nei pazienti con problemi di assorbimento dell’ossigeno a livello alveolare (ad es. enfisema, edema polmonare) occorre aumentare la frazione inspirata di ossigeno.

Il tempo di applicazione dipende dalla durata della narcosi e in generale non deve essere superiore a 6 ore.

Il protossido di azoto può essere somministrato solo in sala operatoria e in ambulatorio.

Per un utilizzo del protossido di azoto conforme alla normativa in materia è necessario quanto segue:

• un miscelatore di protossido di azoto/ossigeno che garantisca una FiO₂ ≥ 21 %, ma in grado di

salire fino a una FiO₂ = 100 %, dotato di un dispositivo con valvola di non ritorno e di un sistema di

allarme in caso di insufficienza di ossigeno

• un monitoraggio della FiO₂ nell’aria inspirata in caso di ventilazione artificiale

Il protossido di azoto deve essere somministrato per inalazione, mediante respirazione spontanea o ventilazione controllata.

Il protossido di azoto può essere somministrato solo in locali sufficientemente aerati e/o con l’impiego di un dispositivo per l’aspirazione, al fine di evitare una concentrazione eccessiva nell’aria ambiente in conformità alle norme locali vigenti.

Il protossido di azoto ha proprietà analgesiche e sedative che dipendono dal dosaggio e può compromettere le funzioni cognitive a seconda del dosaggio.

In generale si utilizza in una percentuale volumetrica compresa tra 35 % e 70 % miscelato con l’ossigeno nonché eventualmente in associazione ad altri anestetici.

Il protossido di azoto utilizzato da solo in generale non è sufficiente per indurre un’anestesia efficace. Se deve essere utilizzato per l’anestesia occorre pertanto che sia somministrato in associazione a un dosaggio appropriato di un altro anestetico. Il protossido di azoto ha un effetto additivo con la maggior parte degli altri anestetici.

Gli effetti del protossido di azoto non dipendono sostanzialmente dall’età. L’interazione con altri anestetici è tuttavia diversa a seconda dell’età e relativamente più marcata nei soggetti più anziani.

Il protossido di azoto non deve essere somministrato in concentrazioni superiori al 70 % al fine di garantire una percentuale di ossigeno certa. Nei pazienti con problemi di somministrazione di ossigeno deve essere garantita una percentuale di ossigeno certa. A concentrazioni inalate comprese tra 50 e 60 % il protossido di azoto induce analgesia/sedazione/ansiolisi, ma in generale non inibisce la coscienza né la capacità di reagire agli stimoli. Queste concentrazioni in generale non interferiscono con la respirazione, la circolazione e i riflessi di difesa.

Controindicazioni

Il protossido di azoto non deve essere somministrato:

• in situazioni che presentano un rischio di accumulo di aria nelle cavità per cui la loro espansione potrebbe essere pericolosa; tra queste figurano:
• pneumotorace
• embolia gassosa
• dopo una sessione di immersione
• incidenti da decompressione (vedere «Precauzioni da prendere per l’impiego»)
• a seguito di pneumoencefalografia
• a seguito di bypass cardio-polmonare con macchina cuore-polmoni
• in caso di grave trauma cranico, in caso di chirurgia dei seni paranasali o dell’orecchio medio
• in caso di chirurgia dell’orecchio interno
• in caso di precedente iniezione di aria per il posizionamento corretto del catetere

dell’anestesia epidurale.

• in pazienti che hanno recentemente ricevuto un’iniezione di gas oftalmico (ad es. SF₆, C₃F₈, C₂F₆), fino a quando una bolla di gas rimane all’interno dell’occhio e comunque per un periodo minimo di 3 mesi, poiché a causa dell’aumento della pressione intraoculare possono verificarsi complicazioni post-operatorie gravi (vedere rubriche «Interazioni» e «Effetti indesiderati»)
• in pazienti che presentano sintomi di un’occlusione intestinale (ileo), a causa del rischio di ulteriore dilatazione dell’intestino
• in pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca o gravi disturbi funzionali cardiaci (ad es. dopo un’operazione al cuore), poiché l’azione leggermente cardiodepressiva del protossido di azoto potrebbe compromettere ulteriormente la funzionalità cardiaca
• in pazienti con stato di coscienza limitato e/o capacità di collaborazione limitata in caso di impiego come analgesico, in ragione del rischio di assenza dei riflessi di difesa
• in pazienti che necessitino di una ventilazione con ossigeno puro
• in analgesia; qualsiasi alterazione dello stato di coscienza che impedisca la cooperazione del paziente
• disturbi neurologici irrisolti, insorti di recente
• in pazienti con diagnosi di carenza di vitamina B₁₂ o di acido folico non trattata o con diagnosi di disordine genetico del sistema enzimatico coinvolto nel metabolismo di questa vitamina.

Avvertenze e misure precauzionali

Il protossido di azoto non deve essere utilizzato con una concentrazione di ossigeno inferiore a 21 %.

La somministrazione di protossido di azoto può aumentare la pressione nei palloncini delle sonde d’intubazione tracheale.

L’introduzione di protossido di azoto nel circuito dell’aria respirabile provoca un aumento della concentrazione di anestetici alogenati (effetto «secondo gas»), facilitando quindi l’induzione dell’anestesia.

L’introduzione di protossido di azoto nel circuito diminuisce la velocità di evaporazione degli anestetici alogenati erogati dall’evaporatore. Al contempo, l’interruzione della somministrazione di protossido di azoto aumenta la concentrazione degli anestetici alogenati. Si consiglia pertanto di interrompere la somministrazione di anestetico alogenato volatile prima della somministrazione di protossido di azoto.

In anestesia, nei minuti successivi all’interruzione della somministrazione di protossido di azoto si verifica una ipossia da diffusione. La FiO₂ nell’aria inalata dal paziente in questo intervallo di alcuni minuti deve pertanto essere aumentata somministrando ossigeno puro.

Se durante un’anestesia con un apparecchio alimentato con protossido di azoto/ossigeno subentra una cianosi, per prima cosa è assolutamente necessario interrompere la somministrazione di protossido di azoto e, se la cianosi non regredisce rapidamente, ventilare il paziente manualmente con un pallone riempito di aria ambiente.

Il protossido di azoto interferisce con il metabolismo della vitamina B₁₂ e dei folati. L’applicazione di protossido di azoto provoca l’inattivazione della vitamina B₁₂, con ripercussioni sul metabolismo dei folati. La somministrazione prolungata di protossido di azoto influisce sulla sintesi del DNA. Questi disturbi provocano alterazioni megaloblastiche del midollo osseo e eventualmente una mieloneuropatia e una degenerazione combinata subacuta del midollo spinale. La carenza di vitamina B₁₂ è associata a un maggiore rischio di depressioni e psicosi organiche.

Si consiglia di misurare il tasso di vitamina B₁₂ prima dell’utilizzo del protossido di azoto nei pazienti a rischio di carenza di vitamina B₁₂ (alcolisti, pazienti affetti da anemia o gastrite atrofica, pazienti malnutriti, pazienti che hanno recentemente assunto farmaci che interferiscono con il metabolismo della vitamina B₁₂ e/o dei folati) (vedere rubriche «Interazioni» e «Effetti indesiderati»).

In caso di somministrazione ripetuta e prolungata si raccomanda di far assumere al paziente integratori di vitamina B₁₂.

In anestesia, il protossido di azoto medicale deve essere utilizzato con cautela nei pazienti che hanno ricevuto un’iniezione intraoculare. Accertarsi che tale iniezione sia stata praticata sufficientemente addietro nel tempo, in ragione del rischio che possano subentrare disturbi visivi.

Il protossido di azoto non deve essere utilizzato in caso di interventi di chirurgia laser delle vie aeree, per il rischio relativo di combustione esplosiva.

Nei seguenti casi di utilizzo del protossido di azoto occorre procedere con particolare cautela:

• Insufficienza cardiaca: se durante la somministrazione di protossido di azoto a pazienti con insufficienza cardiaca insorge una ipotonia o una insufficienza circolatoria, la somministrazione di protossido di azoto deve essere interrotta.
• Chirurgia dei seni paranasali e dell’orecchio interno. Nel caso di ostruzione delle trombe di Eustachio, può essere osservata l’insorgenza di otalgia e/o disturbi all’orecchio medio e/o perforazione del timpano a seguito delle variazioni di pressione (vedere rubrica «Effetti indesiderati»).
• Nei pazienti con disturbi intracranici è stato osservato un aumento della pressione intracranica a seguito della somministrazione di protossido di azoto. Si consiglia di intensificare il monitoraggio della pressione intracranica nei pazienti con diagnosi e/o a rischio di ipertensione intracranica.

L’esposizione prolungata a basse concentrazioni di protossido di azoto può rappresentare un rischio per la salute. L’esposizione ripetuta a protossido di azoto del personale medico in ambienti con aerazione insufficiente può portare a una riduzione della fertilità. Attualmente non è possibile attribuire un nesso causale tra l’esposizione prolungata a basse concentrazioni di protossido di azoto e l’insorgenza di alcune malattie. Accertarsi che la concentrazione di protossido di azoto sul luogo di lavoro sia più limitata possibile e non superi i limiti stabiliti dalle norme locali vigenti.

I locali adibiti ad un utilizzo frequente del protossido di azoto devono essere dotati di un impianto di areazione e ventilazione adatto oppure di un sistema di aspirazione, per mantenere la concentrazione di protossido di azoto nell’aria circostante entro i limiti di esposizione professionale stabiliti dalle direttive nazionali (concentrazione media ponderata nel tempo, «Time Weighted Average» ovvero TWA).

Il protossido di azoto deve essere somministrato in ambienti predisposti, che dispongano di una alimentazione di ossigeno e di un sistema di aspirazione e nei quali siano presenti apparecchiature per la ventilazione polmonare. Deve essere presente personale addestrato nella gestione delle emergenze.

Sussiste il rischio di abuso ovvero uso non conforme ed illegale: a causa del suo effetto euforizzante (vedere rubrica «Effetti indesiderati»), il protossido di azoto può essere utilizzato in modo illecito a fini ricreativi.

Il protossido di azoto medicale somministrato in concentrazioni elevate (> 50 %) può comportare la perdita dei riflessi laringei e alterazioni della coscienza. Concentrazioni superiori, comprese tra 60 e 70 %, provocano spesso una perdita di coscienza. Aumenta inoltre il rischio di compromissione dei riflessi laringei.

Un’anestesia generale indotta con concentrazioni elevate di protossido di azoto è associata al rischio clinico ben noto di ipossiemia (ipossiemia da diffusione). Questo problema si spiega, oltre che con la composizione gassosa negli alveoli, con una alterazione delle reazioni dell’organismo all’ipossia, all’ipercapnia e all’iperventilazione. Dopo un’anestesia generale, si consiglia di somministrare anche dell’ossigeno e di monitorare la saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria fintanto che il paziente mostra segni sufficienti di ripresa.

In analgesia, privilegiare l’autosomministrazione per consentire una valutazione dello stato di coscienza.

In analgesia, nei pazienti che assumono farmaci depressori del sistema nervoso centrale, in particolare derivati della morfina e benzodiazepine, sussiste un rischio più elevato di sedazione profonda. In tal caso sarà necessario rafforzare la sorveglianza (vedere rubrica «Interazioni»).

Pediatria

La sicurezza e l’efficacia del protossido di azoto nei bambini di età inferiore a 1 mese non è nota.

Se ne sconsiglia pertanto l’uso sui neonati (nati prematuri o a termine).

Il protossido di azoto può, in rari casi, causare depressione respiratoria nel neonato (vedere rubrica «Effetti indesiderati»). Quando il protossido di azoto è usato durante il parto, il neonato deve essere monitorato per il rischio di depressione respiratoria.

Interazioni

Associazioni di cui tenere conto

Il protossido di azoto amplifica gli effetti ipnotici dei farmaci depressori del sistema nervoso centrale (tiopental, benzodiazepine, anestetici alogenati contenenti morfina e altri farmaci psicotropi); il loro dosaggio può pertanto essere ridotto.

L’uso di protossido di azoto in associazione con oppiacei può compromettere la contrattilità del miocardio.

Il naloxone può indebolire l’effetto analgesico del protossido di azoto.

Il protossido di azoto amplifica gli effetti indesiderati del metotrexato.

L’uso del protossido di azoto in associazione con altri anestetici inalatori provoca un maggiore assorbimento degli altri gas (effetto «secondo gas»).

Il protossido di azoto abbassa il valore di MAC degli altri anestetici inalatori.

I farmaci che interferiscono con il metabolismo della vitamina B₁₂ e/o dei folati possono potenziare l’inattivazione della vitamina B₁₂ indotta dall’impiego del protossido di azoto (vedere rubriche «Controindicazioni» e «Effetti indesiderati»).

Associazioni controindicate

In caso di interazione tra il protossido di azoto e un gas oftalmico non completamente riassorbito (SF₆, C₃F₈, C₂F₆) si possono verificare complicazioni post-operatorie gravi a seguito dell’aumento della pressione intraoculare (vedere rubriche «Controindicazioni» e «Effetti indesiderati»).

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Una gran numero di dati raccolti su donne in gravidanza che avevano ricevuto un’unica somministrazione di protossido di azoto nel primo trimestre di gravidanza (oltre 1 000 casi di esposizione) non ha messo in evidenza effetti teratogeni.

Non è stata inoltre associata alcuna tossicità fetale e neonatale alla somministrazione di protossido di azoto in gravidanza.

Pertanto il protossido di azoto può essere somministrato in gravidanza in caso di bisogno clinico.

In caso di utilizzo del protossido di azoto in ostetricia, il neonato deve essere monitorato per il rischio di ipossia. Nei nati prematuri il protossido di azoto può aumentare il rischio di emorragie cerebrali. Questi bambini devono pertanto essere sorvegliati con particolare cura (vedere rubriche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Effetti indesiderati»).

Nelle donne in gravidanza, esposte all’inalazione cronica di protossido di azoto in ambito professionale in particolare a causa dell’assenza di un sistema di evacuazione dei gas di scarico ovvero di un sistema di ventilazione adatto, è stato riscontrato un aumento degli aborti spontanei e delle malformazioni fetali. Questi risultati sono tuttavia controversi a seguito dei metodi d’indagine utilizzati e delle condizioni di esposizione. Non è stato inoltre riscontrato alcun rischio in studi successivi nei casi in cui era stato installato un sistema di evacuazione dei gas ovvero di un sistema di ventilazione adatto (vedere rubrica «Avvertenze e misure precauzionali» relativo alla ventilazione dei locali).

Fertilità

Studi sperimentali sugli animali hanno evidenziato gli effetti sugli organi riproduttivi e sula fertilità maschile e femminile (vedere rubrica «Dati preclinici»). Non è possibile escludere un eventuale rischio associato all’esposizione prolungata sul luogo di lavoro (vedere rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Allattamento

Non esistono dati sulla presenza del protossido di azoto nel latte materno. Tuttavia, in seguito a un breve periodo di somministrazione del protossido di azoto e tenendo in considerazione la sua emivita molto breve, non è necessaria l’interruzione dell’allattamento.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Al termine della somministrazione di protossido di azoto e in particolare dopo una somministrazione prolungata, i pazienti ambulatoriali che devono guidare un veicolo o utilizzare dei macchinari dovranno essere monitorati fino al ritorno allo stato di vigilanza precedente alla somministrazione.

Effetti indesiderati

Il protossido di azoto si diffonde all’interno di tutte le cavità corporee contenenti aria più rapidamente dell’azoto in uscita. Pertanto l’applicazione di protossido di azoto può comportare un’espansione delle cavità chiuse contenenti gas.

Gli effetti indesiderati sono classificati secondo la terminologia MedDRA per classe sistemica organica e frequenza in base alla convenzione seguente: «molto comune» (≥ 1/10), «comune» (≥ 1/100, < 1/10), «non comune» (≥ 1/1 000, < 1/100), «raro» (≥ 1/10 000, < 1/1 000), «molto raro» (< 1/10 000), «non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico

Frequenza non nota: anemia megaloblastica, pancitopenia (in soggetti predisposti: deficit di cobalamina), leucopenia, agranulocitosi (nei casi di esposizione prolungata e forte dosaggio per il trattamento del tetano negli anni Cinquanta).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Frequenza non nota: carenza di vitamina B₁₂.

Disturbi psichiatrici

Raro: euforia, agitazione, angoscia, sogni, allucinazioni.

Frequenza non nota: disorientamento, dipendenza, abuso di sostanze, depressioni, psicosi organiche.

Patologie del sistema nervoso

Raro: parestesia, sedazione eccessiva.

Frequenza non nota: vertigini, mielopatia, neuropatia, mal di testa, aumento della pressione intracranica, crampi generalizzati.

Patologie dell’occhio

Frequenza non nota: gravi lesioni oculari (causate dall’espansione di un gas oftalmico, vedere rubriche «Controindicazioni» e «Interazioni»).

Patologie dell’orecchio e del labirinto

Frequenza non nota: otalgia, otite media, perforazione del timpano (in caso di impenetrabilità delle trombe di Eustachio, vedere rubriche «Avvertenze e misure precauzionali»).

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Frequenza non nota: depressione respiratoria (nei neonati in caso di somministrazione di protossido di azoto durante il parto, vedere rubrica «Avvertenze e misure precauzionali» e rubrica «Gravidanza / Allattamento»).

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, vomito.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

In analgesia una posologia eccessiva può provocare aumento della sensazione di stordimento, perdita di coscienza, cianosi e decesso per anossia.

In questi casi il trattamento deve essere immediatamente interrotto e occorre intraprendere le misure adeguate.

In anestesia una posologia eccessiva può provocare l’insorgenza dei sintomi seguenti: ipossia, depressione circolatoria, agitazione o sonnolenza e addirittura perdita di coscienza.

Il paziente dovrà essere sottoposto a ventilazione controllata con ossigeno puro; potrebbero eventualmente essere necessarie misure di supporto alla circolazione.

Non esiste un antidoto specifico.

Proprietà/effetti

Codice ATC

N01AX13

Il protossido di azoto è un gas incolore, di odore leggermente dolciastro, comburente e più pesante dell’aria.

Meccanismo d’azione / Farmacodinamica

È evidente che il protossido di azoto agisce in modo diretto o indiretto su una serie di sistemi di neurotrasmissione a livello del cervello e del midollo spinale. Uno dei meccanismi di azione centrale potrebbe essere l’interazione tra i sistemi endogeni dei recettori oppioidi del sistema nervoso centrale. Vi sono inoltre dati a supporto della teoria secondo la quale il protossido di azoto favorisce il rilascio di norepinefrina a livello del corno dorsale del midollo spinale e alcuni dei suoi effetti anti-anxiocettivi risultano da una inibizione spinale. Sebbene il meccanismo di azione del protossido di azoto non sia stato ancora completamente spiegato, è sempre più evidente la sua interazione con una serie di neurotrasmettitori.

Il protossido di azoto ha effetti depressivi sul sistema nervoso centrale che dipendono dal dosaggio.

Ha un’azione leggermente anestetica per cui, per l’anestesia, deve essere utilizzato in associazione con altri anestetizzanti volatili o somministrati per via intravenosa. In virtù della sua bassa solubilità nel sangue e nei grassi, l’effetto anestetico è debole, l’azione rapida così come l’eliminazione al termine della somministrazione.

Sono sufficienti dosi minime (concentrazione bassa) per ottenere un’efficacia analgesica che si basa sull’aumento della soglia del dolore. Il gas agisce infatti come soppressore della trasmissione sinaptica dei messaggi nocicettivi e attiva il sistema nervoso simpatico, i cui neuroni noradrenergici sono coinvolti nella percezione del dolore.

Ha lievi effetti amnesici. L’effetto miorilassante è molto debole.

A livello respiratorio si osserva un’accelerazione del ritmo con diminuzione del volume corrente senza ipercapnia.

A livello cardiaco si osserva una depressione miocardica, da tenere sotto osservazione in caso di insufficienza cardiaca sinistra.

Si verifica inoltre una diminuzione moderata della contrattilità, con un effetto limitato sulla carica ventricolare sinistra. La depressione circolatoria moderata è compensata in larga parte dall’aumento del tono simpatico.

L’effetto del protossido di azoto sulla percezione e sulle funzioni cognitive subentra a circa 15 % in volume e dipende nettamente dal dosaggio. A concentrazioni comprese tra 60 e 70 % in volume il paziente non è più reattivo. A concentrazioni al termine dell’espirazione di circa 20 % in volume si osservano proprietà analgesiche che dipendono dal dosaggio.

Efficacia clinica

Nessuna informazione.

Farmacocinetica

Assorbimento

Il protossido di azoto viene riassorbito rapidamente nei polmoni. In ragione della sua elevata diffusione e della debole solubilità, dopo meno di 5 minuti la concentrazione alveolare si avvicina alla concentrazione inalata.

Distribuzione

Il protossido di azoto si distribuisce unicamente tramite dissoluzione nel sangue. Nei tessuti fortemente irrorati, in particolare il cervello, la concentrazione ai avvicina al livello della concentrazione inalata in meno di 5 minuti.

Metabolismo

Il protossido di azoto non subisce alcuna metabolizzazione.

Eliminazione

Nei pazienti sottoposti a ventilazione normale, il protossido di azoto viene eliminato in pochi minuti per via polmonare.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Nessuna informazione.

Dati preclinici

I test in vitro realizzati fino ad ora con il protossido di azoto per determinarne la tossicologia genetica hanno prodotto risultati sia positivi che negativi. I risultati degli studi in vivo effettuati sugli animali hanno avuto invece un esito negativo. Si deve pertanto concludere che i risultati in vitro non hanno alcuna pertinenza per la situazione in vivo e che, nelle condizioni di applicazione clinica oggettive, il protossido di azoto non presenta alcun potenziale genotossico.

Uno studio di 78 settimane sulla cancerogenicità del protossido di azoto nei topi ha prodotto risultati negativi.

Nell’ambito di uno studio condotto sui ratti, la somministrazione di protossido di azoto associata a chetamina nell’arco di 3 settimane ha comportato una neurotossicità istologicamente comprovata e nettamente maggiore rispetto alla neurotossicità legata a ciascuna delle sostanze se somministrate singolarmente.

È stato dimostrato che un’esposizione continua e prolungata a protossido di azoto al 5–15 % nei pipistrelli, nei suini e nelle scimmie può provocare neuropatie.

Tossicità per la riproduzione

Gli studi sui roditori hanno evidenziato effetti negativi sugli organi della riproduzione.

Un’esposizione prolungata a protossido di azoto a basse concentrazioni (≤ 1 %) nei ratti maschi e femmine ha prodotto effetti sulla fertilità (tendenza in base al dosaggio a un maggiore riassorbimento del feto e un aumento dei nati morti).

In uno studio di fertilità condotto sui ratti maschi l’insieme degli animali ha presentato, a seguito di somministrazione di protossido di azoto al 20 % per 14 giorni, lesioni reversibili della spermatogenesi.

Negli esperimenti condotti sugli animali sono stati osservati, a seguito della somministrazione di protossido di azoto, malformazioni ossee e organiche, ritardi nella crescita e effetti letali su embrioni e feti.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Nessuna nota.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare nel contenitore originale. Tenere chiuso il contenitore. Proteggere dai raggi solari e dall’effetto del calore. Conservare unicamente in luogo ben areato e non oltre i 30 °C. Qualsiasi fuoriuscita accidentale di protossido di azoto in un ambiente chiuso aumenta il rischio di incendio; non fumare e non produrre scintille, eliminare qualsiasi fonte di accensione. Il protossido di azoto è più pesante dell’aria; in concentrazioni elevate sussiste il pericolo di asfissia.

Proteggere il contenitore sotto pressione dal rischio di cadute. Non conservare nella tromba delle scale, in corridoi, zone di passaggio e locali adibiti ad abitazione e utilizzo.

Indicazioni per la manipolazione

Al fine di evitare possibili incidenti attenersi scrupolosamente alle istruzioni seguenti:

• Conservare sempre il recipiente in posizione verticale per evitare il rischio di fuoriuscita di liquido che può provocare gravi bruciature (ustioni da freddo). In caso di ustione risciacquare con abbondante acqua.
• Ricordiamo che la pressione del gas rimane costante all’interno della bombola a prescindere dal livello di liquido residuo (44 bar a 15 °C) e non coincide quindi, necessariamente, con la quantità restante. La pressione scende rapidamente solo quando la bombola contiene esclusivamente gas. Pertanto solamente il peso della bombola consente di stimare il suo contenuto durante l’utilizzo.
• L’integrità del materiale deve essere verificata prima dell’uso.
• Non manipolare il recipiente se la valvola non è protetta da un tappo o da un involucro.
• Manipolare il materiale con mani pulite e prive di grasso.
• Per manipolare il recipiente da 50 litri e oltre indossare guanti da lavoro puliti e scarpe antinfortunistiche.
• Le bombole di gas di contenuto superiore devono essere trasportate con un apposito carrello. Prestare particolare attenzione affinché eventuali apparecchi collegati non si stacchino accidentalmente.
• Fissare i recipienti con materiale adatto (catene, ganci o simili) per mantenerli in posizione diritta e evitare incidenti.
• Non spingere mai con forza un recipiente in un supporto nel quale non riesce a entrare.
• Non sollevare il recipiente per la valvola.
• Utilizzare un raccordo specifico di tipo G ⅜" (filettatura destra) conforme alla norma SN 219505-9.
• Utilizzare un riduttore di pressione con flussometro che ammetta una pressione pari ad almeno 1,5 volte la pressione massima di esercizio della bombola.
• In caso di pacchi di bombole utilizzare un riduttore di pressione tarato come minimo su 315 bar.
• Per le prese a parete utilizzare tubi flessibili muniti di bocchettoni specifici per il protossido di azoto medicale.
• Non utilizzare raccordi non adatti per collegare due dispositivi.
• Aprire lentamente la valvola.
• Non aprire mai la valvola con forza e non aprirla fino alla battuta.
• Prima di collegare il riduttore di pressione spurgare il raccordo di uscita del recipiente per rimuovere eventuali particelle di polvere. Tenere pulite le interfacce tra recipiente e riduttore di pressione.
• Non mettere sotto pressione il riduttore di pressione più volte in successione.
• Non posizionarsi mai davanti alla valvola, bensì sempre sul lato opposto, dietro al recipiente e a una certa distanza. Non esporre mai il paziente al flusso di gas.
• Verificare preventivamente la compatibilità del materiale che entra in contatto con il protossido di azoto medicale, in particolare sul riduttore di pressione applicare guarnizioni di tenuta previste per questo gas.
• Verificare lo stato delle guarnizioni.
• Non fumare
• Non esporre a fiamme
• Non ingrassare
• In particolare:
• a) Non introdurre mai questo gas in un apparecchio che potrebbe contenere sostanze
• infiammabili, in particolare grasso.
• b) Non pulire mai i prodotti che contengono questo gas, le valvole, i raccordi e le condotte con
• materiali infiammabili (ad es. sostanze grasse).
• Non applicare sostanze grasse (vaselina, pomate, ecc.) sul viso del paziente.
• Non utilizzare sul materiale né in prossimità di dispositivi che possono rilasciare aerosol (lacca, deodorante, etc.) o solventi (alcol, benzina).
• Chiudere la valvola del recipiente dopo l’uso, far diminuire la pressione del riduttore di pressione tenendo aperto il flussometro, chiudere il flussometro e allentare la vite di regolazione del riduttore di pressione (non presente nei riduttori di pressione integrati).
• Non tentare di riparare una valvola difettosa.
• Non travasare mai un gas sotto pressione da una bombola all’altra.
• Non serrare mai il riduttore di pressione/flussometro utilizzando le pinze, per evitare di danneggiare la guarnizione.
• In caso di fuoriuscita di gas chiudere la valvola non a tenuta. Areare bene il locale e evacuarlo. Non utilizzare mai recipienti non a tenuta e verificare che siano intraprese misure di emergenza.
• In caso di forte apertura della valvola con formazione di brina sul riduttore di pressione, non utilizzare il recipiente e riportarlo presso il punto vendita.
• In presenza di temperature ambiente molto basse o in caso di raffreddamento del recipiente a seguito del consumo intenso, il flusso può diminuire o interrompersi a seguito della pressione insufficiente del recipiente.
• Non utilizzare il recipiente di protossido di azoto medicale a temperature inferiori a 0 °C al fine di evitare cadute di pressione dovute all’uso intenso.
• La valvola della bombola di gas deve essere chiusa fintanto che la bombola contiene ancora una quantità residua di gas (circa 2 bar). Questa piccola pressione residua deve assolutamente rimanere nella bombola di gas per proteggerla dalle impurità o prevenire la corrosione dovuta all’umidità.
• Non utilizzare mai il protossido di azoto per test di tenuta, per alimentare impianti pneumatici o per il soffiaggio dei tubi.
• Il valore limite per la durata di esposizione media (circa 8 ore al giorno) per l’esposizione del personale a protossido di azoto è di 100 ppm.
• Areare sistematicamente il luogo di utilizzo. Evacuare i gas espirati e evitare i luoghi dove potrebbero accumularsi. Si consiglia, prima di ogni utilizzo, di verificare la possibilità di evacuare i gas in caso di incidente o fuga di gas.

Numero dell’omologazione

56668 (Swissmedic).

Confezioni

Bombola di gas sotto pressione con:

• volume di 4 litri, contenente 1,5 m³ di gas (1 bar, 15 °C). [B]
• volume di 10 litri, contenente 4,1 m³ di gas (1 bar, 15 °C). [B]
• volume di 30 litri, contenente 11,9 m³ di gas (1 bar, 15 °C). [B]
• volume di 50 litri, contenente 20,0 m³ di gas (1 bar, 15 °C). [B]
• Pacco di bombole con volume di 600 litri (12 × 50), contenente 243,4 m³ di gas (1 bar, 15 °C). [B]

Titolare dell’omologazione

CARBAGAS AG, Muri bei Bern.

Stato dell’informazione

Settembre 2021.