Diclo-Acino 75, soluzione iniettabile per uso intramuscolare – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Diclofenac sodico, lidocaina cloridrato.

Sostanze ausiliarie

Acqua per preparazioni iniettabili, 480 mg di propilenglicole, Macrogol 400, 2,62 mg di idrossido di sodio (per la regolazione del pH), 2 mg di acetilcisteina (antiossidante), 0,20 mg di edetato di sodio ogni 2 ml.

1 fiala da 2 ml contiene 6,96 mg di sodio.

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Diclo-Acino 75, soluzione iniettabile per uso intramuscolare

1 fiala da 2 ml contiene diclofenac sodico 75 mg, lidocaina cloridrato 20 mg.

Indicazioni/possibilità d’impiego

Iniezione intramuscolare

Trattamento iniziale delle seguenti condizioni:

• Esacerbazione di affezioni infiammatorie o degenerative di natura reumatica: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, spondiloartrosi, sindrome vertebrale dolorosa, reumatismo extra-articolare.
• Attacchi acuti di gotta.
• Coliche renali e biliari.
• Dolore, infiammazione e gonfiore post-traumatici e post-chirurgici.
• Gravi attacchi di emicrania.

Avvertenza

La soluzione iniettabile o la soluzione per infusione deve essere presa in considerazione solo se l'uso della forma farmaceutica orale non è possibile o non è appropriato.

Posologia/impiego

Come raccomandazione generale, la dose dovrebbe essere adattata singolarmente. Gli effetti indesiderati possono essere attenuati somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Posologia abituale

Iniezione intramuscolare

Devono essere rispettate le istruzioni riportate di seguito per l’iniezione intramuscolare per evitare danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione (che possono portare a debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia ed embolia cutis medicamentosa (sindrome di Nicolau)).

La posologia è generalmente 1 fiala da 75 mg/die, iniettata secondo norme di asepsi in profondità nel quadrante supero-esterno del gluteo.

Eccezionalmente, in casi gravi (p. es. coliche) si possono somministrare 2 fiale da 75 mg/die, una in ciascuna natica, separate da un intervallo di alcune ore. In alternativa è possibile combinare una fiala da 75 mg con altre forme farmaceutiche di Diclo-Acino (p. es. compresse rivestite con film, capsule a rilascio prolungato, compresse a rilascio prolungato) fino ad un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg.

In caso di impiego per attacchi di emicrania, le esperienze cliniche sono limitate alle seguenti modalità: il trattamento va avviato il prima possibile con 1 fiala da 75 mg e, se necessario, proseguito nello stesso giorno con supposte con dosaggio fino a 75 mg. Il primo giorno, la dose totale non deve superare i 150 mg.

Non sono disponibili dati sull’uso di Diclo-Acino in caso d’emicrania con durata del trattamento superiore a un giorno. Qualora si rendesse necessario il proseguimento del trattamento nei giorni successivi, la dose massima giornaliera va limitata a 150 mg (sotto forma di supposte e suddivisa in dosi singole).

Infusione endovenosa

Diclo-Acino non deve essere somministrato sotto forma di iniezione endovenosa in bolo.

Durata della terapia

Adulti

Diclo-Acino fiale non deve essere somministrato per più di 2 giorni e, se necessario, il trattamento può essere continuato con Diclo-Acino compresse rivestite con film.

Istruzioni posologiche speciali

Malattia cardiovascolare in atto o importanti fattori di rischio cardiovascolare

In generale il trattamento con Diclo-Acino in pazienti con malattia cardiovascolare in atto o ipertensione non controllata non è raccomandato. Se necessario, i pazienti con malattia cardiovascolare in atto, ipertensione non controllata o importanti fattori di rischio per malattia cardiovascolare devono essere trattati con Diclo-Acino soltanto dopo un’attenta valutazione e, in caso di somministrazione protratta oltre 4 settimane, unicamente a dosi non superiori a 100 mg al giorno (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità epatica

Diclo-Acino è controindicato in pazienti con insufficienza epatica (v. «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con limitata funzionalità epatica, pertanto non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l’aggiustamento della dose. È richiesta cautela nella somministrazione di Diclo-Acino in pazienti con disturbi della funzionalità epatica da lievi a moderati (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con disturbi della funzionalità renale

Diclo-Acino è controindicato in pazienti con insufficienza renale (GFR <15 ml/min/1,73 m²) (v. «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con limitata funzionalità renale, pertanto non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per l’aggiustamento della dose. È richiesta cautela nella somministrazione di Diclo-Acino in pazienti con disturbi della funzionalità renale (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti anziani

In linea di principio non è necessario alcun aggiustamento della dose iniziale nei pazienti anziani. Sul piano medico generale è tuttavia richiesta cautela negli anziani, in particolare in pazienti anziani fragili o con basso peso corporeo (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Bambini e adolescenti

Per il suo dosaggio, Diclo-Acino fiale non è indicato nei bambini e negli adolescenti.

Modo di somministrazione

Istruzioni per l’uso

Diclo-Acino fiale deve essere iniettato per via intramuscolare in profondità nel quadrante supero-esterno del gluteo. Ogni fiala è esclusivamente monouso. La soluzione deve essere utilizzata subito dopo l’apertura. L’eventuale quantità residua non utilizzata deve essere gettata.

Controindicazioni

• Ipersensibilità al principio attivo o ad una delle sostanze ausiliarie secondo la composizione.
• Anamnesi di broncospasmo, angioedema, orticaria, rinite acuta, polipi della mucosa nasale o sintomi simil-allergici dopo assunzione di acido acetilsalicilico o di altri antireumatici non steroidei.
• Terzo trimestre di gravidanza (vedere «Gravidanza, allattamento»”).
• Ulcera gastrica e/o duodenale in atto, sanguinamenti o perforazione gastrointestinali.
• Malattie infiammatorie intestinali (come morbo di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica (Child-Pugh classe C) (cirrosi epatica e ascite).
• Insufficienza renale (GFR <15 ml/min/1,73 m²).
• Grave insufficienza cardiaca (classe III-IV dell’NYHA).
• Pazienti ad alto rischio di emorragia postoperatoria, in terapia anticoagulante, con emostasi incompleta, alterazioni dell’emopoiesi o sanguinamento cerebrovascolare.
• Trattamento del dolore postoperatorio dopo intervento di bypass coronarico (o impiego di una macchina cuore-polmone).
• Bambini sotto i 14 anni.
• Lidocaina
• Ipersensibilità nota ad anestetici locali di tipo amidico.
• Gravi difetti della conduzione cardiaca.
• Bradicardia.
• Shock cardiogeno o ipovolemico.

Avvertenze e misure precauzionali

Avvertenza generale per l’utilizzo di antireumatici non steroidei sistemici:

Ulcerazioni gastrointestinali, sanguinamenti o perforazioni gastrointestinali possono manifestarsi durante il trattamento con antireumatici non steroidei (FANS), selettivi o non selettivi della COX-2, in qualsiasi momento anche senza sintomi premonitori o evidenze anamnestiche. Per ridurre questo rischio, si deve somministrare la minima dose efficace per la minore durata possibile della terapia.

Per determinati inibitori selettivi della COX-2, studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumentato rischio di complicanze trombotiche cardio- e cerebrovascolari. Non è ancora noto se questo rischio si correli direttamente con la selettività per la COX-1/COX-2 dei singoli FANS. Poiché per diclofenac non sono attualmente disponibili dati di studi clinici comparabili alla posologia massima e nella terapia prolungata, non è possibile escludere un analogo aumento del rischio. Fino a quando non saranno disponibili dati corrispondenti, diclofenac deve essere impiegato nella malattia cardiocoronarica clinicamente documentata, nelle malattie cerebrovascolari, nell’arteriopatia obliterante periferica o in pazienti con importanti fattori di rischio (p. es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) soltanto dopo un’attenta valutazione del rapporto rischi-benefici. Anche a causa di questo rischio, si deve somministrare la dose efficace minima per la minore durata possibile della terapia.

Gli effetti renali dei FANS comprendono ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. In pazienti con funzionalità cardiaca compromessa e altri stati predisponenti alla ritenzione idrica, diclofenac deve quindi essere utilizzato con cautela. Ugualmente è richiesta cautela in pazienti che assumono contemporaneamente diuretici o ACE-inibitori e in presenza di un aumentato rischio di ipovolemia.

Nei pazienti anziani le conseguenze sono generalmente più gravi. In caso di pazienti in trattamento con Diclo-Acino che presentino ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali, si deve interrompere la somministrazione del medicamento.

Reazioni cutanee

In casi molto rari, in associazione con l’utilizzo di FANS, incluso Diclo-Acino, sono state riferite gravi reazioni cutanee, talvolta letali, come la dermatite esfoliativa, la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e l’eruzione bollosa generalizzata fissa da medicamenti nonché la reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS) (v. «Effetti indesiderati»). Il rischio per i pazienti sembra essere massimo all’inizio del trattamento, la reazione si presenta perlopiù entro il primo mese di trattamento. Il trattamento con Diclo-Acino deve essere interrotto ai primi segni di eruzione cutanea, lesioni delle mucose o altri segni di ipersensibilità.

Reazioni allergiche

Come per altri FANS, anche con diclofenac possono insorgere, in rari casi, reazioni allergiche, incluse reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza precedente esposizione al medicamento.

Sono stati segnalati casi di sindrome di Kounis in pazienti trattati con FANS. La sindrome di Kounis comprende sintomi cardiovascolari dovuti a una reazione allergica o di ipersensibilità con restringimento delle arterie coronarie e può potenzialmente portare a un infarto del miocardio.

Mascheramento dei segni di infezione

Per le sue proprietà farmacodinamiche, diclofenac – come anche altri FANS – può mascherare i segni e sintomi di un’infezione. I pazienti devono essere informati di consultare immediatamente un medico se dolore o altri segni di infiammazione, come un peggioramento delle condizioni generali o febbre, persistono o peggiorano durante il trattamento.

Misure precauzionali

Aspetti generali

L’uso concomitante di Diclo-Acino con FANS sistemici, come gli inibitori selettivi della ciclossigenasi-2, deve essere evitato a causa di potenziali effetti indesiderati additivi (v. «Interazioni»).

Sul piano medico generale è richiesta cautela nei pazienti in età avanzata. Soprattutto in pazienti anziani fragili o con basso peso corporeo si raccomanda di utilizzare la minima posologia efficace.

Questo medicamento contiene 480 mg di propilenglicole per ogni fiala da 2 ml.

Questo medicamento contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per fiala da 2 ml, cioè è essenzialmente “senza sodio”.

Effetti respiratori (asma preesistente)

In pazienti con asma, rinite allergica stagionale, gonfiore della mucosa nasale (ovvero polipi nasali), malattie polmonari ostruttive croniche o infezioni croniche delle vie aeree (in particolare se associate a sintomi simili a quelli della rinite allergica), le reazioni ai FANS, quali esacerbazioni dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke od orticaria, sono più frequenti rispetto ad altri pazienti. Si raccomanda pertanto particolare cautela in questi pazienti (predisporsi all’emergenza). Ciò vale anche per i pazienti con reazioni allergiche ad altre sostanze, per esempio con eruzione cutanea, prurito od orticaria.

Si raccomanda particolare cautela quando Diclo-Acino è utilizzato per via parenterale in pazienti con asma bronchiale, in quanto i sintomi possono essere esacerbati.

Effetti gastrointestinali

Come con tutti i FANS, incluso diclofenac, è indicata una stretta sorveglianza medica; si richiede altresì particolare cautela nella prescrizione di Diclo-Acino a pazienti con sintomi indicativi di disordini gastrointestinali (GI) o con evidenze di ulcerazioni, sanguinamenti o perforazioni gastriche o intestinali all’anamnesi (v. «Effetti indesiderati»). Il rischio di sanguinamento GI è più alto a dosi più elevate di FANS e in pazienti con ulcera in anamnesi, in particolare se accompagnata da complicanze aggiuntive quali sanguinamenti o perforazione, nonché nei pazienti anziani.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale in pazienti con ulcera in anamnesi, in particolare accompagnata da complicanze aggiuntive quali sanguinamenti o perforazione e in pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto alla minima dose efficace.

Il trattamento combinato con sostanze ad azione protettiva (p. es. inibitori della pompa protonica o misoprostolo) deve essere preso in considerazione per questi pazienti, nonché per i pazienti che necessitano in concomitanza di bassi dosaggi di acido acetilsalicilico (AAS) o di altri medicamenti che possono aumentare il rischio gastrointestinale.

I pazienti con tossicità GI in anamnesi, in particolare gli anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale inusuale (soprattutto sanguinamenti GI). Si raccomanda cautela in pazienti che assumono medicamenti concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come p. es. corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, antitrombotici o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (v. «Interazioni»).

I FANS, incluso il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdita dall’anastomosi gastrointestinale. Si consiglia di prestare cautela quando si utilizza Diclo-Acino in seguito a un intervento chirurgico gastrointestinale e si raccomanda uno stretto monitoraggio medico.

Effetti epatici

In caso di prescrizione di Diclo-Acino a pazienti con limitata funzionalità epatica è necessaria una stretta sorveglianza medica, in quanto la loro patologia può essere esacerbata (v. «Effetti indesiderati»).

Come con altri FANS, incluso diclofenac, i valori di uno o più enzimi epatici possono aumentare nel corso del trattamento con Diclo-Acino. Ciò è stato osservato molto comunemente con diclofenac nell’ambito di studi clinici (in circa il 15% dei pazienti), ma è raramente accompagnato da sintomi clinici. Nella maggioranza dei casi si tratta di aumenti entro i limiti della norma. Comunemente (2,5%) sono stati osservati aumenti moderati (≥3‑<8 volte il limite superiore della norma), mentre l’incidenza di aumenti marcati (≥8 volte il limite superiore della norma) è rimasta nell’intervallo dell’1% circa. Nell’ambito dei suddetti studi clinici, nello 0,5% dei casi sono subentrati, oltre agli aumenti degli enzimi epatici, danni epatici clinicamente conclamati. Gli aumenti enzimatici sono stati generalmente reversibili dopo l’interruzione della somministrazione del preparato.

Durante il trattamento con diclofenac può insorgere epatite senza sintomi prodromici. In pazienti con porfiria epatica, Diclo-Acino deve essere usato con cautela, poiché il medicamento può scatenare un attacco.

Effetti renali

Per effetto dell’importante funzione svolta dalle prostaglandine per il mantenimento del flusso ematico renale, in caso di terapia prolungata con FANS ad alto dosaggio, incluso diclofenac, si verificano comunemente (1−10%) edemi e ipertensione.

È richiesta particolare cautela in presenza di funzionalità cardiaca o renale compromessa, ipertensione in anamnesi, negli anziani, nei pazienti in trattamento concomitante con diuretici o con medicamenti che possono influire significativamente sulla funzionalità renale, nonché in pazienti con marcata deplezione di volume nello spazio extracellulare per qualsiasi causa, p. es. prima o dopo un intervento di chirurgia maggiore (v. «Controindicazioni»). Come misura precauzionale si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale, se in tali casi si impiega Diclo-Acino. L’interruzione della terapia è normalmente seguita dal ritorno alle condizioni precedenti al trattamento.

Effetti cardiovascolari

Un trattamento con FANS, incluso diclofenac, può essere associato a un lieve aumento del rischio di gravi eventi trombotici cardiovascolari (inclusi infarto miocardico e ictus), in particolare in caso di dose elevata e di utilizzo prolungato.

Un trattamento con Diclo-Acino non è generalmente raccomandato in pazienti con malattia cardiovascolare in atto (insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica in atto, arteriopatia obliterante periferica) o ipertensione non controllata. Se necessario, i pazienti con malattia cardiovascolare in atto, ipertensione non controllata o importanti fattori di rischio per malattia cardiovascolare (p. es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito e fumo) devono essere trattati con Diclo-Acino soltanto dopo un’attenta valutazione e, in caso di somministrazione protratta oltre le 4 settimane, unicamente a dosi non superiori a 100 mg/die.

Poiché i rischi cardiovascolari di diclofenac possono aumentare con la dose e la durata di utilizzo, si deve somministrare la minima dose giornaliera efficace per la minore durata possibile. Si raccomanda di rivalutare periodicamente la necessità di ridurre i sintomi del paziente e la sua risposta al trattamento, in particolare se la terapia si protrae per più di 4 settimane.

I pazienti devono prestare attenzione ai segni e sintomi di eventi tromboembolici arteriosi seri (p. es. dolore toracico, respiro corto, debolezza, eloquio non chiaro), che possono presentarsi senza segni premonitori. I pazienti devono essere informati che, qualora si manifesti un simile evento, devono consultare immediatamente un medico.

Reazioni nella sede di iniezione

Reazioni nella sede di iniezione sono state segnalate a seguito di uso intramuscolare di Diclo-Acino, compresa la necrosi nella sede di iniezione e l’embolia cutis medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (in particolare a seguito di uso sottocutaneo accidentale). Quando si usa Diclo-Acino per via intramuscolare si deve scegliere adeguatamente l’ago e impiegare un’adeguata tecnica di iniezione (vedere «Posologia/impiego», Modo di somministrazione).

Effetti ematologici

Durante il trattamento prolungato con Diclo-Acino sono raccomandati, come con altri FANS, esami emocromocitometrici.

Come altri FANS, anche diclofenac può inibire temporaneamente l’aggregazione piastrinica. Si raccomanda di monitorare attentamente i pazienti con disturbi della coagulazione del sangue.

Misure precauzionali concernenti la lidocaina

A causa del contenuto di lidocaina, si richiede cautela in caso di aumentata suscettibilità a convulsioni, difetti della conduzione intraventricolare e blocco AV di primo grado, miastenia gravis, iniezione in tessuto infetto.

Interazioni

Durante il trattamento con Diclo-Acino fiale e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac sono state osservate le interazioni riportate di seguito.

Interazioni osservate di cui si deve tenere conto

Induttori enzimatici

Induttori del CYP2C9

È richiesta cautela in caso di utilizzo concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (p. es. rifampicina). Tale condizione può causare una riduzione significativa della concentrazione plasmatica e dell’esposizione a diclofenac.

Inibitori enzimatici

Inibitori del CYP2C9

È richiesta cautela in caso di utilizzo concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (p. es. voriconazolo). Tale condizione può portare ad un aumento significativo delle concentrazioni di picco plasmatiche e nel complesso ad una maggiore esposizione totale a diclofenac.

Effetti di Diclo-Acino su altri medicamenti

Interazioni osservate da tenere in considerazione

Litio

In caso di somministrazione concomitante, diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda di controllare i livelli sierici di litio.

Digossina

In caso di somministrazione concomitante, diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda di controllare i livelli sierici di digossina.

Diuretici ed antipertensivi

Come con altri FANS, l’utilizzo concomitante di diclofenac con diuretici o antipertensivi (p. es. betabloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori)) può portare a una riduzione dei loro effetti antipertensivi. Pertanto, l’uso di una combinazione richiede cautela e occorre controllare regolarmente la pressione arteriosa dei pazienti, in particolare degli anziani. I pazienti devono essere idratati adeguatamente, prestando attenzione al controllo della funzionalità renale dopo l’inizio del trattamento combinato e regolarmente in seguito, in particolare con diuretici e ACE-inibitori, perché in questo caso sussiste un aumentato rischio di nefrotossicità (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Ciclosporina e tacrolimus

Come altri FANS, diclofenac può incrementare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus a causa del suo effetto sulle prostaglandine renali. Pertanto, diclofenac deve essere somministrato a dosaggi inferiori rispetto a quelli che sarebbero utilizzati in pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Medicamenti che causano notoriamente iperkaliemia

Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associato ad un aumento dei livelli plasmatici di potassio, che devono quindi essere controllati di frequente (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Antibiotici chinolonici

Sono stati riferiti casi sporadici di convulsioni, eventualmente riconducibili all’utilizzo concomitante di chinoloni e FANS.

Interazioni prevedibili di cui si deve tenere conto

Altri FANS e corticosteroidi

La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza degli effetti indesiderati gastrointestinali (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Anticoagulanti e antitrombotici

È richiesta cautela poiché la somministrazione concomitante potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Sebbene gli studi clinici non sembrino indicare che diclofenac influenza l’effetto degli anticoagulanti, vi sono segnalazioni di un aumento del rischio di sanguinamento in caso di utilizzo concomitante di diclofenac e di anticoagulanti. In tali casi si raccomanda quindi un attento monitoraggio.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

La somministrazione concomitante di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRI può aumentare il rischio di sanguinamenti gastrointestinali (v. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Antidiabetici

Studi clinici hanno evidenziato che diclofenac può essere somministrato assieme ad antidiabetici orali senza influenzarne l’effetto clinico. In casi sporadici, dopo la somministrazione di diclofenac, sono state tuttavia segnalate reazioni ipoglicemiche e iperglicemiche che hanno richiesto un aggiustamento della posologia degli antidiabetici.

Per questo motivo, come misura precauzionale si raccomanda di controllare la glicemia durante la terapia combinata.

Sono stati riferiti anche casi isolati di acidosi metabolica in caso di somministrazione concomitante di diclofenac con metformina, in particolare in pazienti con compromissione della funzionalità renale già in atto.

Metotrexato

Se si somministrano FANS, incluso diclofenac, a meno di 24 ore prima o dopo il trattamento con metotrexato, è richiesta cautela poiché i livelli ematici di metotrexato e la sua tossicità possono aumentare.

Fenitoina

Quando si utilizza fenitoina insieme a diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina a causa di un prevedibile incremento dell’esposizione alla fenitoina.

Lidocaina

In caso di terapia combinata con antiaritmici, betabloccanti o calcio-antagonisti, si deve tenere conto di un effetto inibitorio additivo sulla conduzione AV, sulla propagazione intraventricolare dell’impulso e sulla contrattilità.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

Un’inibizione della sintesi delle prostaglandine può influenzare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embriofetale. Dati di studi epidemiologici indicano un aumentato rischio di aborti spontanei, nonché malformazioni cardiache e gastroschisi a seguito dell’utilizzo di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Si suppone che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia.

Negli animali è stato dimostrato che la somministrazione di un inibitore della sintesi delle prostaglandine determina un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalità embriofetale. Inoltre sono stati segnalati aumenti dell’incidenza di diverse malformazioni, incluse malformazioni cardiovascolari, in animali che hanno ricevuto un inibitore della sintesi delle prostaglandine durante la fase di organogenesi (v. «Dati preclinici»).

Primo e secondo trimestre

Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, diclofenac deve essere somministrato solo in caso di assoluta necessità. Qualora diclofenac venga utilizzato da una donna che intende avviare una gravidanza o in caso d’uso durante il primo o il secondo trimestre di gravidanza, deve essere somministrata la minima dose efficace limitando il più possibile la durata del trattamento.

Oligoidramnios/insufficienza renale neonatale/restringimento del dotto arterioso

L’assunzione di FANS nella 20^a settimana di gravidanza o oltre può indurre disfunzioni renali fetali che causano oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale neonatale. Questi effetti indesiderati si manifestano mediamente dopo giorni-settimane di trattamento, anche se in casi rari l’insorgenza di un oligoidramnios è stata riferita già 48 ore dopo l'inizio del trattamento con FANS. L’oligoidramnios è spesso reversibile con la sospensione del trattamento, ma non sempre. Le complicanze di un oligoidramnios protratto possono comprendere, tra l’altro, contratture degli arti e ritardata maturità polmonare. Dopo l’immissione in commercio, in alcuni casi di compromissione della funzione renale neonatale è stato necessario ricorrere a misure invasive, quali trasfusione sostitutiva o dialisi.

Inoltre, al secondo trimestre di gravidanza è stato segnalato un restringimento del dotto arterioso che, nella maggior parte dei casi, si è risolto dopo la sospensione del trattamento.

È opportuno considerare un monitoraggio del liquido amniotico e del cuore del feto mediante ecografia se il trattamento con Diclo-Acino si protrae per più di 48 ore. In presenza di oligoidramnios o di restringimento del dotto arterioso, sospendere V Diclo-Acino oltaren ed eseguire accertamenti secondo la pratica clinica.

Terzo trimestre

Diclofenac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza. Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

‒ esporre il feto ai seguenti rischi:

• tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare, v. anche «Dati preclinici»);
• disturbo della funzionalità renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo-idramnios;

‒ esporre madre e figlio ai seguenti rischi:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante piastrinico che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine con conseguente ritardo o prolungamento del parto.

Lidocaina

La lidocaina può essere assunta durante la gravidanza soltanto se assolutamente necessario. Non sono disponibili studi controllati su donne in gravidanza. Dai dati rilevati presso un numero limitato di gestanti esposte non sono emerse indicazioni di effetti congeniti da parte della lidocaina. Negli studi sugli animali è stata riscontrata una tossicità per la riproduzione (v. «Dati preclinici»). La lidocaina attraversa rapidamente la placenta.

Allattamento

Come altri FANS, anche diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. A titolo precauzionale si raccomanda pertanto di non assumere diclofenac durante l’allattamento. Se il trattamento è inevitabile, occorre effettuare il passaggio all’alimentazione artificiale.

Anche la lidocaina passa nel latte materno in piccole quantità, ma alle dosi terapeutiche sembra improbabile un pericolo per il lattante.

Fertilità

L’impiego di diclofenac può compromettere la fertilità femminile e pertanto non è raccomandato in donne che desiderano una gravidanza. In donne che hanno difficoltà ad avviare una gravidanza o che si sottopongono a indagini per l’infertilità occorre prendere in considerazione l’interruzione di diclofenac.

Negli animali, in base a dati corrispondenti non si può escludere una compromissione della fertilità maschile (v. «Dati preclinici»). La rilevanza di questi risultati per l’uomo non è nota.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

I pazienti che durante l’assunzione di Diclo-Acino sviluppano disturbi della vista, stordimento, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dal condurre veicoli o utilizzare macchine.

Effetti indesiderati

I seguenti effetti indesiderati includono quelli segnalati con diclofenac in fiale e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac in caso di trattamento a breve o a lungo termine.

Frequenza

«Molto comune» (≥1/10),

«comune» (<1/10, ≥1/100),

«non comune» (<1/100, ≥1/1000),

«raro» (<1/1000, ≥1/10'000),

«molto raro» (<1/10’000),

«non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Infezioni

Molto raro: ascessi nella sede d’iniezione.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Molto raro: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Disturbi del sistema immunitario

Raro: ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusi ipotensione e shock).

Molto raro: angioedema (incluso edema del viso).

Disturbi psichiatrici

Molto raro: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, disturbo psicotico.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea, stordimento.

Raro: sonnolenza.

Molto raro: parestesie, disturbo della memoria, convulsioni, ansia, tremiti, meningite asettica, disgeusia, accidente cerebrovascolare.

Patologie dell’occhio

Molto raro: disturbo della visione, disabilità visive, diplopia.

Patologie dell’orecchio e del labirinto

Comune: vertigini.

Molto raro: tinnito, udito ridotto.

Patologie cardiache

Non comune*: infarto miocardico, insufficienza cardiaca, palpitazioni, dolore toracico.

Non nota: sindrome di Kounis.

Patologie vascolari

Comune: ipertensione.

Molto raro: vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: asma (inclusa dispnea).

Molto raro: polmonite.

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, dispepsia, meteorismo, appetito ridotto.

Raro: gastrite, sanguinamento gastrointestinale, ematemesi, diarrea ematica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza sanguinamento, stenosi o perforazione gastrointestinale con possibile esito in peritonite).

Molto raro: colite (incluse colite emorragica, colite ischemica ed esacerbazione di colite ulcerosa o morbo di Crohn), stitichezza, stomatite, glossite, disturbo esofageo, malattia del diaframma intestinale, pancreatite.

Patologie epatobiliari

Comune: transaminasi aumentate.

Raro: epatite, ittero, disturbo della funzionalità epatica.

Molto raro: epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: eruzione cutanea.

Raro: orticaria.

Molto raro: dermatite bollosa, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), dermatite esfoliativa, alopecia, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora di Henoch-Schonlein, prurito.

Non nota: reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (sindrome DRESS), eruzione fissa da medicamenti, eruzione bollosa generalizzata fissa da medicamenti.

Patologie renali e urinarie

Comune: ritenzione idrica, edema.

Molto raro: danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, nefrite tubulointerstiziale, sindrome nefrosica, necrosi papillare renale.

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: reazioni nella sede d’iniezione, dolore nella sede d’iniezione, indurimento nella sede d’iniezione.

Raro: edema, necrosi nella sede d’iniezione.

* La frequenza rispecchia i dati per il trattamento prolungato con una dose elevata (150 mg/die).

Meta-analisi di studi clinici controllati e dati farmaco-epidemiologi indicano che l’uso di diclofenac, in particolare a dosi elevate (150 mg/die) e nel trattamento prolungato, può essere correlato ad un aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi (p. es. infarto miocardico o ictus) (vedere «Avvertenze e misure precauzionali»).

Effetti indesiderati dopo l’introduzione sul mercato

I seguenti effetti indesiderati si basano sull’esperienza post-marketing di Diclo-Acino fiale. Trattandosi di segnalazioni volontarie provenienti da una popolazione di dimensioni sconosciute, non è possibile fornire una stima attendibile della loro frequenza, pertanto sono assegnati alla categoria «Frequenza non nota».

Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione

Frequenza non nota: embolia cutis medicamentosa (sindrome di Nicolau), fascite necrotizzante.

Descrizione di alcuni effetti collaterali

Effetto sulla capacità visiva

I disturbi visivi, come peggioramento della vista, visione offuscata e visione doppia, sembrano essere un effetto di classe dei FANS e sono normalmente reversibili dopo l’interruzione della terapia. Un probabile meccanismo responsabile dei disturbi visivi è l’inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze simili, che può alterare la regolazione della pressione arteriosa della retina e provocare possibili alterazioni della visione. Qualora tali sintomi si manifestino durante il trattamento con diclofenac, è necessario considerare un esame oftalmologico per escludere altre cause.

Lidocaina

Non comunemente sono descritte reazioni allergiche sotto forma di orticaria, edema, broncospasmo o sindrome di difficoltà respiratoria, nonché reazioni circolatorie.

Il rapido assorbimento (iniezione accidentale per via endovenosa, iniezione in tessuto fortemente irrorato) e il sovradosaggio possono provocare reazioni sistemiche quali capogiri, stordimento, sonnolenza, convulsioni, stati confusionali, nausea, vomito, bradicardia, aritmie cardiache, ipotensione fino allo shock.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi nuovo o grave effetto collaterale sospetto attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi

Non esiste un tipico quadro clinico risultante da un sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi quali vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, stordimento, tinnito o convulsioni. Nel caso di avvelenamento significativo possono manifestarsi insufficienza renale acuta e danni epatici.

Trattamento

Il trattamento di un avvelenamento acuto da FANS, incluso diclofenac, consiste essenzialmente in misure di supporto e trattamento sintomatico. Le misure di supporto e il trattamento sintomatico devono essere adottati in caso di complicanze, quali ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Terapie specifiche, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, sono probabilmente inutili per l’eliminazione dei FANS, incluso diclofenac, a causa del loro elevato legame alle proteine e dell’ampio metabolismo.

Proprietà/effetti

Codice ATC

M01AB05

Meccanismo d’azione

Diclo-Acino fiale contiene diclofenac sodico, una sostanza attiva non steroidea con spiccate proprietà antireumatiche, antinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche.

L’inibizione della biosintesi delle prostaglandine, dimostrata sperimentalmente, viene considerata fondamentale per il meccanismo d’azione. Le prostaglandine hanno un ruolo essenziale nell’insorgenza di infiammazione, dolore e febbre.

A concentrazioni corrispondenti ai valori raggiunti nell’essere umano, Diclo-Acino non causa in vitro alcuna soppressione della biosintesi dei proteoglicani nella cartilagine.

Farmacodinamica

Vedere «Meccanismo d’azione».

Efficacia clinica

Nel trattamento delle malattie reumatiche, le proprietà antinfiammatorie ed analgesiche determinano un evidente miglioramento dei disturbi, quali dolore a riposo, dolore al movimento, rigidità mattutina, gonfiore articolare, nonché un aumento della funzionalità.

In condizioni infiammatorie post-traumatiche e post-operatorie, Diclo-Acino riduce rapidamente sia il dolore spontaneo sia il dolore al movimento, e allevia il gonfiore infiammatorio e l’edema da ferita.

Utilizzato assieme ad oppioidi nel trattamento di dolori postoperatori, Diclo-Acino riduce il fabbisogno di oppioidi in misura significativa.

In studi clinici è stato dimostrato il marcato effetto analgesico, raggiunto nell’arco di 15–30 minuti, anche in stati dolorosi moderati e severi di origine non reumatica. È stato altresì dimostrato che Diclo-Acino influisce favorevolmente sui sintomi degli attacchi di emicrania.

Diclo-Acino fiale è particolarmente indicato nella terapia iniziale di malattie reumatiche infiammatorie e degenerative, nonché per il trattamento di stati dolorosi dovuti ad infiammazione di origine non reumatica.

Farmacocinetica

Assorbimento

Dopo circa 20 minuti dall’iniezione intramuscolare di 75 mg di diclofenac si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime mediamente pari a 2,5 µg/ml. Dopo somministrazione nell’arco di 2 ore di una dose di 75 mg di diclofenac in infusione endovenosa, si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime di circa 1,9 μg/ml in media. Infusioni più rapide determinano concentrazioni plasmatiche di picco superiori, mentre con infusioni più lente le concentrazioni raggiungono un plateau dopo 3−4 ore, la cui entità è proporzionale alla velocità di infusione.

Al contrario, dopo iniezione intramuscolare o somministrazione di confetti gastroresistenti o di supposte, le concentrazioni plasmatiche diminuiscono velocemente una volta raggiunto il picco.

L’area sotto la curva della concentrazione (AUC), determinata dopo iniezione intramuscolare o somministrazione endovenosa, è circa il doppio rispetto a quella che si ottiene dopo somministrazione di una stessa dose per via orale o rettale, in quanto, quando somministrato per queste ultime vie, circa metà del principio attivo è metabolizzato nel fegato al primo passaggio (“first pass effect”).

In caso di somministrazione ripetuta, la cinetica non cambia. Osservando gli intervalli posologici raccomandati non si verificano fenomeni di accumulo.

Distribuzione

Diclofenac si lega al 99,7% alle proteine sieriche, principalmente all’albumina (99,4%).

È possibile calcolare il volume di distribuzione apparente, pari a 0,12−0,17 l/kg.

Diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove le concentrazioni massime si misurano 2−4 ore dopo il raggiungimento dei valori plasmatici massimi. L’emivita di eliminazione apparente dal liquido sinoviale è di 3−6 ore. Già due ore dopo il raggiungimento della concentrazione plasmatica massima, la concentrazione di principio attivo nel liquido sinoviale è superiore a quella rilevata nel plasma e si mantiene più elevata fino a 12 ore.

Diclofenac è stato rilevato nel latte materno in scarsa concentrazione (100 ng/ml). La quantità stimata ingerita da un neonato allattato al seno equivale a una dose di 0,03 mg/kg/die.

Metabolismo

La biotrasformazione di diclofenac avviene in parte per glucuronidazione della molecola intatta, ma prevalentemente mediante idrossilazione e metossilazione singola e ripetuta, dando luogo a molteplici metaboliti fenolici (3'-idrossi, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac), che vengono poi ampiamente coniugati all’acido glucuronico. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente attivi, seppure in misura notevolmente inferiore rispetto a diclofenac.

Eliminazione

L’eliminazione della sostanza attiva dal plasma avviene con una clearance sistemica di 263 ± 56 ml/min (x ± DS). L’emivita terminale è di 1−2 ore. Anche quattro metaboliti, tra cui i due metaboliti attivi, presentano un’emivita breve di 1−3 ore. Il metabolita pressoché inattivo 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac presenta un’emivita sostanzialmente più lunga.

All’incirca il 60% della dose somministrata viene escreto per via renale sotto forma di metaboliti, meno dell’1% sotto forma di sostanza immodificata. Il resto della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti con la bile nelle feci.

Linearità/non linearità

Esiste una relazione lineare tra le concentrazioni plasmatiche e la dose.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Disturbi della funzionalità epatica

In presenza di funzione epatica limitata (epatite cronica, cirrosi epatica compensata), la cinetica e il metabolismo di diclofenac sono analoghi a quelli osservati in pazienti con fegato sano.

Disturbi della funzionalità renale

In pazienti con limitata funzionalità renale, sulla base della cinetica di una dose singola non è possibile derivare alcun accumulo della sostanza attiva immodificata per lo schema posologico abituale. Con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, il livello plasmatico teorico dei metaboliti allo steady state è circa quattro volte più elevato rispetto a quello di individui sani. I metaboliti vengono tuttavia eliminati in fase finale per via biliare.

Pazienti anziani

Non sono state osservate differenze rilevanti in termini di assorbimento, metabolismo o eliminazione in funzione dell’età dei pazienti. Tuttavia, dopo infusione endovenosa della durata di 15 minuti in pazienti anziani si osservano concentrazioni plasmatiche più alte del 50% rispetto a quelle attese dai dati su giovani soggetti sani.

Dati preclinici

I dati preclinici derivanti da studi di farmacologia di sicurezza, tossicità acuta e tossicità per somministrazione ripetuta, nonché genotossicità, mutagenicità e cancerogenicità di diclofenac alle posologie terapeutiche previste, non evidenziano alcun rischio particolare per l’essere umano. L’aumentata incidenza di linfomi (timo) nel topo e l’aumentata incidenza di fibromi sottocutanei, fibroadenomi (ghiandola mammaria) o adenomi delle cellule C (ghiandola tiroide) nel ratto rientravano tutte nel range di controllo storico del laboratorio per il ceppo utilizzato e sono state classificate come casuali.

In tutti gli studi di tossicità condotti sul ratto sono state osservate ipertrofia dei linfonodi mesenterici o linfoadenite con iperplasia reattiva. Tali alterazioni erano accompagnate da neutrofilia, osservata anche in studi condotti sulla scimmia. È presumibile che si tratti di reazioni che si manifestano in via secondaria rispetto alle ulcere osservate nel tratto gastrointestinale. In uno studio della durata di 2 anni è stato osservato un aumento dose-dipendente di occlusioni vascolari trombotiche a carico del cuore in ratti trattati con diclofenac.

Tossicità per la riproduzione

Ulteriori studi hanno evidenziato che la somministrazione ripetuta di diclofenac per via orale nel ratto (>1 mg/kg di peso corporeo) provoca effetti che influiscono sulla fertilità (diminuzione del livello di testosterone e riduzione del peso degli epididimi e dei testicoli, associati ad alterazioni istopatologiche). Effetti analoghi sono stati osservati anche nella generazione F1 dopo somministrazione di dosi ≥1,25 mg/kg in uno studio condotto su 2 generazioni. Nel cane, la somministrazione sottocutanea giornaliera di 2 mg/kg di diclofenac sodico ha comportato l’aumento del numero di spermatidi. Ulteriori studi descrivono una ridotta percentuale di accoppiamenti di femmine di ratto dopo somministrazione ripetuta di dosi ≥0,5 mg/kg di diclofenac. Non è pertanto possibile escludere effetti sulla fertilità sia maschile che femminile.

Diclofenac supera la barriera placentare nei roditori. La somministrazione di FANS (incluso diclofenac) ha inibito l’ovulazione nel coniglio e l’impianto dell’ovulo e la formazione della placenta nel ratto, provocando nella femmina di ratto gravida la chiusura prematura del dotto arterioso. Nel ratto, diclofenac somministrato a dosi tossiche per la madre è stato associato a distocia, prolungamento della gestazione, diminuzione della sopravvivenza fetale e ritardo della crescita intrauterina. L’impatto ridotto di diclofenac sui parametri riproduttivi e sul parto, nonché sulla chiusura del dotto arterioso in utero sono effetti farmacologici di questa classe di inibitori della sintesi delle prostaglandine (v. «Controindicazioni» e «Gravidanza/allattamento»).

In uno studio condotto sul topo, è stata osservata teratogenicità (palatoschisi) alla dose tossica per la madre di 4 mg/kg. Nel ratto e nel coniglio, il trattamento fino a dosi tossiche per la madre non ha indotto effetti teratogeni. L’ossificazione ritardata e la riduzione del peso fetale in uno studio condotto su conigli sono state le uniche alterazioni osservate in queste indagini.

Lo sviluppo perinatale e postnatale della prole è risultato compromesso a dosi tossiche per la madre (fertilità, vedere sopra, nonché peso alla nascita e crescita postnatale ritardata).

Lidocaina

Gli studi di mutagenicità condotti sulla lidocaina hanno dato esito negativo. Vi sono al contrario evidenze che un metabolita della lidocaina, la 2,6-xilidina, prodotta nel ratto ed eventualmente anche nell’uomo, potrebbe indurre effetti mutageni. Tali indicazioni derivano da test in vitro in cui questo metabolita è stato impiegato in concentrazioni estremamente elevate, quasi tossiche. La 2,6-xilidina ha inoltre dimostrato un potenziale cancerogeno in uno studio di cancerogenicità nei ratti con esposizione transplacentare e trattamento postnatale degli animali per 2 anni. In questo sistema di test altamente sensibile sono stati osservati tumori maligni e benigni, soprattutto nella cavità nasale, a dosi molto elevate. Poiché non è possibile escludere una rilevanza di questi risultati per l’uomo con sufficiente certezza, la lidocaina non deve essere somministrata in dosi elevate per un periodo di tempo prolungato.

Gli studi di tossicità per la riproduzione non hanno mostrato alcuna evidenza di proprietà teratogene. È stata osservata solo una riduzione del peso fetale. Sono state segnalate alterazioni comportamentali nella prole di ratti che avevano ricevuto una dose di lidocaina durante la gestazione prossima alla dose massima raccomandata per l’uomo.

Altre indicazioni

Incompatibilità

In generale, il preparato iniettabile di Diclo-Acino non deve essere mescolato con altre soluzioni iniettabili.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Stabilità dopo apertura:

Il preparato deve essere somministrato subito dopo l’apertura, l’eventuale quantità residua deve essere gettata.

Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento

Conservare nella confezione originale a temperatura ambiente (15-25°C).

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Numero dell’omologazione

62735 (Swissmedic)

Confezioni

Diclo-Acino 75, soluzioni iniettabili per uso intramuscolare in fiale da 2ml.

Confezioni da 5, 25 e 50 fiale. [B]

Titolare dell’omologazione

Acino Pharma AG, Liesberg

Stato dell’informazione

Aprile 2026