Informazione professionale - Carnitene
Composizione
Principio attivo
L-Carnitinum
Sostanze ausiliarie
Compresse masticabili: Saccharum (1.805 g per compr. mast.), aromatica (mentam, lacorice), magnesii stearas.
Soluzione iniettabile: Acidum hydrochloridum (per la regolazione del pH), aqua ad iniectabile q.s. ad solutionem.
Soluzione orale: Acidum malicum, saccharinum natricum (5 mg), natrii benzoas (E 211) (48 mg), aqua purificata.
1 flacone soluzione orale contiene 8.2 mg di sodio.
Sciroppo: Sorbitolum (E 420) (330 mg per misurino di 3.3 ml), saccharum (92.4 mg per misurino di 3.3 ml), ethylis parahydroxy-benzoas natricum (E 219), propylis parahydroxybenzoas natricus (E 217), aromatica (cerasi, cerasi nigrum), acidum tartaricum.
1 misurino di 3.3 ml contiene 0.617 mg di sodio.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
1 compressa masticabile contiene 1 g di L-carnitina.
1 fiala con 5 ml di soluzione iniettabile contiene 1 g di L-carnitina.
1 flacone con 10 ml di soluzione orale contiene 1 g di L-carnitina.
1 misurino di 3.3 ml di sciroppo contiene 1 g di L-carnitina.
Indicazioni/possibilità d’impiego
Carenza primaria di carnitina
Carenza secondaria di carnitina:
miopatie con accumulo lipidico e cardiomiopatie con accumulo lipidico;
difetti genetici del metabolismo intermedio;
perdita di carnitina dovuta a dialisi.
Posologia/impiego
Carenza primaria di carnitina.
Carenza secondaria di carnitina (miopatie e cardiomiopatie con accumulo lipidico, difetti genetici del metabolismo intermedio).
Bambini di 0-4 anni
Soluzione orale: 1 flacone da 1 g/10 ml al giorno.
Sciroppo: 1 misurino (=3,3 ml) al giorno.
Bambini di 5-10 anni
Compresse masticabili: 2 compresse masticabili (in 2 somministrazioni/giorno).
Soluzione orale: 2 flaconi da 1 g/10 ml (in 2 somministrazioni/giorno).
Sciroppo: 2 misurini (in 2 somministrazioni/giorno).
Bambini sopra i 10 anni e adulti
Compresse masticabili: 3 compresse masticabili (in 3 somministrazioni/giorno).
Soluzione orale: 3 g/giorno in 2-3 somministrazioni.
Sciroppo: 3 misurini (in 3 somministrazioni/giorno).
All’occorrenza, le posologie possono essere aumentate fino al 50%.
Importanti indicazioni per l’assunzione o la somministrazione: Per l’assunzione, lo sciroppo dovrebbe essere diluito con un po’ di liquido. I pazienti con sensibilità del tratto gastrointestinale dovrebbero assumere tutti i preparati Carnitene con un po’ di liquido. L’iniezione endovenosa deve essere effettuata lentamente in 2-3 minuti.
Dialisi
Somministrazione endovenosa
1 fiala (1 g): alla fine di ogni dialisi (soluzione iniettabile), in totale 3 g/settimana.
Pazienti anziani:
Nei pazienti anziani non sono necessarie misure precauzionali specifiche né aggiustamenti della dose. Nell’ambito di studi clinici, negli adulti anziani e più giovani è stato osservato un profilo di sicurezza simile.
Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a una qualsiasi delle sostanze ausiliarie secondo la composizione.
Avvertenze e misure precauzionali
Tutte le forme galeniche per somministrazione orale (compresse masticabili, soluzione orale, sciroppo)
Non è possibile raccomandare la somministrazione prolungata di dosi orali elevate di L-carnitina a pazienti con insufficienza renale terminale o con severa compromissione della funzionalità renale poiché nel sangue di questi pazienti si verifica un accumulo di trimetilammina (TMA) e di ossido di trimetilammina (TMAO). Aumentati livelli di TMA in pazienti dializzati sono stati associati a effetti neurofisiologici indesiderati. Questo accumulo determina anche un aumentato contenuto di TMA nelle urine, che è possibile riconoscere dall’«odore di pesce» delle urine, ma anche dell’espirato e del sudore. Queste manifestazioni non compaiono dopo somministrazione endovenosa di L-carnitina (v. anche il capitolo Farmacocinetica).
I pazienti con tendenza a diarrea o fastidi allo stomaco non devono assumere a digiuno, e senza averli diluiti, i preparati Carnitene per uso orale.
Tutte le forme galeniche (incluse anche le soluzioni iniettabili)
Nei pazienti con diabete mellito che ricevono insulina o antidiabetici orali, l’utilizzo di L-carnitina può portare a un’ipoglicemia. In questi pazienti si raccomanda un monitoraggio regolare del livello del glucosio plasmatico.
In pazienti trattati in concomitanza con L-carnitina e anticoagulanti orali come i cumarinici, molto raramente è stato osservato un aumento dell’International Normalized Ratio (INR). L’INR o altri parametri appropriati per lo stato di coagulazione dovrebbero essere controllati settimanalmente fino a una stabilizzazione dei valori. Successivamente, nei pazienti che assumono anticoagulanti orali in concomitanza con L-carnitina, i controlli dovrebbero avvenire con cadenza quantomeno mensile.
In pazienti con crisi convulsive in anamnesi, il trattamento con L-carnitina può aumentare la frequenza e/o la severità delle crisi. In pazienti con condizioni predisponenti, un trattamento con L-carnitina potrebbe provocare una crisi convulsiva.
Lo sciroppo contiene sodio metilidrossi benzoato (E 219) e sodio propilidrossi benzoato (E 217), che possono provocare reazioni allergiche (anche reazioni tardive).
La soluzione orale contiene sodio benzoato (E 211). Il sodio benzoato può aumentare l'ittero (ingiallimento della pelle e degli occhi) nei neonati (fino a 4 settimane di età). Un aumento del contenuto di bilirubina nel sangue dopo spiazzamento dell’albumina può accentuare un ittero neonatale e provocare un ittero nucleare (depositi di bilirubina non coniugata nel tessuto cerebrale).
Sorbitolo
Lo sciroppo contiene 0,23 g di sorbitolo per 3,3 ml di misurino (0,07 g/ml). I pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio (HFI) non devono assumere questo medicamento. L'effetto additivo della co-somministrazione di medicinali contenenti sorbitolo (o fruttosio) e l'assunzione di sorbitolo (o fruttosio) con la dieta deve essere considerato.
Il contenuto di sorbitolo dei medicamenti utilizzati per via orale può influenzare la biodisponibilità di altri medicamenti per via orale utilizzati in concomitanza.
Saccarosio
Lo sciroppo e le compresse masticabili contengono saccarosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo medicamento. Potrebbe danneggiare i denti e dovrebbe essere tenuto presente anche nei diabetici e nei pazienti che seguono una dieta a ridotto contenuto calorico.
Sodio
Lo sciroppo e la soluzione orale contengono meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per ogni misurino da 3.3 ml o per flacone di 10 ml, cioè sono quasi "senza sodio".
Interazioni
Anticoagulanti orali:
Sono disponibili segnalazioni isolate di un aumento dell’«International Normalized Ratio» (INR) in pazienti trattati contemporaneamente con L-carnitina e anticoagulanti orali (vedere anche paragrafo «Effetti indesiderati»). L’INR o altri parametri appropriati per lo stato di coagulazione dovrebbero essere controllati settimanalmente fino a una stabilizzazione dei valori. Successivamente, nei pazienti che assumono anticoagulanti orali in concomitanza con L-carnitina, i controlli dovrebbero avvenire con cadenza quantomeno mensile (vedere paragrafo «Avvertenze e misure precauzionali»).
Medicamenti per il trattamento del diabete:
Mentre l’utilizzazione del glucosio viene migliorata, la somministrazione di L-carnitina a pazienti con diabete che ricevono insulina o un trattamento con antidiabetici orali può provocare un’ipoglicemia. In questi pazienti, i livelli di glucosio nel plasma devono essere monitorati regolarmente, per adattare immediatamente il trattamento al bisogno (vedere rubrica Avvertenze e misure precauzionali).
Altre interazioni:
In caso di somministrazione concomitante di L-carnitina con medicamenti che, per via dell’aumentata perdita renale di carnitina, determinano un’ipocarnitinemia (come acido valproico, profarmaci contenenti acido pivalico, cefalosporine, cisplatino, carboplatino e ifosfamide), la disponibilità di L-carnitina può essere ridotta.
Gravidanza, allattamento
Gravidanza
Non sono disponibili dati sufficienti di studi clinici per l’utilizzo in gravidanza.
La L-carnitina non dovrebbe essere utilizzata durante la gravidanza, a meno che il beneficio per la madre superi i potenziali rischi per il feto.
Allattamento
La L-carnitina è un normale componente del latte umano. Gli effetti sul bambino di una supplementazione con L-carnitina alle madri durante l’allattamento non sono stati esaminati.
La L-carnitina non dovrebbe essere utilizzata durante l’allattamento, a meno che il beneficio per la madre superi i possibili rischi per il bambino risultanti da un’esposizione eccessiva alla carnitina.
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine
La L-carnitina non ha effetti sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati del medicamento elencati di seguito, elencati secondo le classi organiche MedDRA, provengono da tutte le fonti. In ciascuna classe organica, gli effetti indesiderati del medicamento sono elencati per frequenza. In ciascun gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati del medicamento sono elencati per severtià. I gruppi di frequenza si basano sulla seguente classificazione: molto comune (≥1/10), comune (<1/10, ≥1/100), non comune <1/100, ≥1/1’000), raro (<1/1‘000, ≥1/10’000), molto raro (<1/10’000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Patologie del sistema nervoso
Non comune: cefalea
Non nota: crisi convulsive#, capogiro.
Patologie cardiache
Non nota: palpitazioni.
Patologie vascolari
Non comune: ipertensione, ipotensione.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non nota: dispnea.
Patologie gastrointestinali
Comune: diarrea, nausea, vomito, dolori addominali.
Non nota: disgeusia, dispepsia, secchezza orale.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Non comune: odore cutaneo anormale.
Non nota: prurito, eruzione cutanea.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune: crampi muscolari
Non nota: miogelosi.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Non comune: dolore toracico, sensazione anomala, reazioni in sede di iniezione*, piressia.
Esami diagnostici
Non comune: pressione arteriosa aumentata.
Molto raro: aumento dell’«International Normalized Ratio» (INR) in caso di utilizzo concomitante con anticoagulanti.
# In pazienti con crisi convulsive in anamnesi, il trattamento con L-carnitina può aumentare la frequenza e/o la severità delle crisi. In pazienti con condizioni predisponenti, un trattamento con L-carnitina potrebbe provocare una crisi convulsiva.
* Solo in caso di utilizzo e.v.
Posologia eccessiva
Posologie elevate di L-carnitina e un trattamento di lungo corso sono stati associati a diarrea. Sono stati descritti numerosi casi di somministrazione di dosi molto elevate (200-800 mg/kg) a bambini senza effetti collaterali seri. Se i reni sono intatti, la carnitina in eccesso viene escreta rapidamente. Solo in pazienti con insufficienza renale non dializzati si verificano aumenti eccessivi dei livelli plasmatici, che tuttavia non hanno effetti tossici nel breve periodo. Con la dialisi è possibile normalizzare molto rapidamente i livelli di carnitina.
Proprietà/effetti
Codice ATC
A 16 AA 01
Meccanismo d’azione
La carnitina è un componente naturale dell’organismo e normalmente è presente in quantità sufficienti, in particolare nel tessuto muscolare e nel miocardio. Le seguenti funzioni della carnitina sono state dimostrate scientificamente da esami biochimici:
la carnitina come vettore è deputata al trasporto di acidi grassi a catena lunga attraverso la membrana mitocondriale interna, una barriera di acil-coenzima A.
La carnitina svolge pertanto una funzione chiave nella degradazione degli acidi grassi per beta-ossidazione nei mitocondri e quindi nella produzione di energia nel muscolo e soprattutto anche nel miocardio.
Farmacodinamica
Le acilcarnitine fungono da riserva di energia per la conservazione e per l’eliminazione di gruppi acilici temporaneamente in eccesso derivati dalla degradazione lipidica, in base alla formula:
carnitina libera + acil-CoA = acilcarnitina + coenzima A libero.
Se la produzione di energia avviene in misura elevata per via anaerobica (ipossiemia, ischemia locale), secondo l’equilibrio indicato sopra, la carnitina libera è in grado di regolare il rapporto tra coenzima A libero e acilato in modo che sia sempre disponibile coenzima A libero sufficiente per il mantenimento della funzione della catena respiratoria e per la produzione di energia nei mitocondri del miocardio e dei muscoli (carnitina = regolatore CoA).
Efficacia clinica
Le possibilità d’impiego terapeutiche di Carnitene sono pertanto molteplici. A oggi, i test clinici hanno dimostrato scientificamente le seguenti:
in situazioni di carenza di carnitina, Carnitene può ripristinare il normale metabolismo energetico, migliorando nelle miopatie l’equilibrio energetico all’interno del muscolo e pertanto la funzione muscolare.
In caso di severe massicce perdite metaboliche di carnitina dovute a difetti genetici del metabolismo proteico o lipidico (ad es. acidopatie organiche, acidemie organiche o carenza di acil-coenzima A-deidrogenasi), Carnitene può prevenire severi danni di salute e normalizzare il metabolismo.
Dialisi: Nella dialisi, la L-carnitina contribuisce a compensare le perdite di carnitina e impedisce la sindrome post-dialitica. La L-carnitina è quindi un componente indispensabile del trattamento dei pazienti dializzati.
Intossicazione da acido valproico: Secondo segnalazioni isolate in letteratura, in caso di tossicità epatica da acido valproico o iperammoniemia, il trattamento endovenoso con L-carnitina potrebbe prolungare la sopravvivenza. Tuttavia, questo effetto di L-carnitina non è dimostrato da studi clinici randomizzati prospettici.
Farmacocinetica
Nell’adulto con metabolismo sano, il normale fabbisogno di carnitina viene coperto per sintesi endogena (dal 40% al 75%), la restante parte è coperta da alimenti di origine animale.
La carnitina libera è in equilibrio nell’organismo con le diverse acilcarnitine (pool delle carnitine). La carnitina libera somministrata a scopo terapeutico o profilattico passa nel pool delle carnitine e normalizza un rapporto patologico dei componenti del pool. La farmacocinetica della carnitina assunta a scopo terapeutico è pertanto straordinariamente complessa.
Assorbimento
L’assorbimento primario della L-carnitina viene determinato nell’intestino tenue mediante un meccanismo saturabile attivo e uno dipendente dalla concentrazione, passivo. Alla posologia terapeutica, la biodisponibilità orale primaria è del 10-18%.
Distribuzione
I valori normali per la carnitina libera sono:
Siero/plasma: 32-48 µmol/l (carnitina libera + acilata: 39-68 µmol/l);
Muscolatura: 24 µmol/g di proteina libera da collagene;
Miocardio: 6.5-10 µmol/g di proteina libera da collagene;
Urine: 80-200 µmol/24 h;
Eritrociti: 0.1 µmol/g.
Le concentrazioni plasmatiche oscillano anche in relazione all’attività fisica.
La distribuzione della carnitina libera assorbita principalmente nell’organismo avviene tramite differenti compartimenti:
accumulo (fisiologico) attivo (fino a 1:100 rispetto al plasma) nel muscolo e nel miocardio;
immagazzinamento/escrezione tramite il pool delle carnitine (libera e acetilcarnitina);
regolazione della concentrazione plasmatica mediante escrezione/riassorbimento renale in modalità concentrazione-specifica e sostanza-specifica.
I livelli plasmatici massimi raggiunti dalla carnitina esogena in individui con reni sani (valori plateau) sono di 140-170 µmol/l.
La carnitina libera e acilata può essere rilevata in tutti i tessuti e liquidi corporei. Il rapporto tra carnitina libera e acilcarnitine nel siero e nelle urine è di rilevanza diagnostica. Dopo singola somministrazione di una dose molto elevata di carnitina (90 mg/kg p.o.) vengono raggiunti valori di Cmax di 90 µmol/l (tmax 2-4 ore), che tuttavia non vengono superati anche in caso di somministrazione di questa dose per diversi giorni (steady state).
Il legame proteico della L-carnitina libera è basso. Dato il pool naturale delle carnitine (molto elevato) nei muscoli e per via della compartimentalizzazione complicata e dell’equilibrio tra carnitina libera e acilata, non è possibile indicare un volume di distribuzione per la carnitina esogena.
Metabolismo
Biosintesi, metabolismo e biotrasformazioni
La biosintesi avviene principalmente nel fegato, con lisina e metionina come componenti primari. I muscoli e il miocardio non sono in grado di sintetizzare la carnitina.
La carnitina viene metabolizzata dall’organismo soltanto in piccola parte. È stata dimostrata la presenza di crotonilbetaina butirrobetaina come metaboliti, che tuttavia sono da considerare per la maggior parte prodotti della degradazione per tramite della flora intestinale.
La L-carnitina somministrata per via orale viene degradata ed escreta per la maggior parte (80-90%, a seconda della dose) dalla flora intestinale con formazione di trimetilammina (TMA) e γ-butirrobetaina. La restante parte (10-20%) entra immodificata nel pool fisiologico delle carnitine. La TMA viene assorbita e nel fegato viene ossidata dalla trimetilammina-ossidasi in ossido di trimetilammina (TMAO). Il metabolismo della TMA è saturabile. TMA e TMAO vengono escreti per via renale.
La L-carnitina, la crotonilbetaina e la butirrobetaina sottostanno a ricircolo enteroepatico. Dopo riassorbimento dall’intestino crasso, i prodotti della degradazione vengono riconvertiti nel fegato (e nei reni) in L-carnitina (biodisponibilità secondaria).
Eliminazione
L’eliminazione della carnitina libera e acilata avviene essenzialmente per via renale. Le acilcarnitine a catena lunga vengono eliminate con velocità sostanzialmente più elevata della carnitina libera. Il riassorbimento renale della carnitina libera avviene in 2 siti, di cui uno è specifico.
La clearance della carnitina libera è dose-dipendente. Con un apporto relativamente basso di carnitina (ad es. nei vegetariani cronici), diminuisce in maniera marcata a causa del maggiore riassorbimento. Viceversa, nell’adulto sano aumenta in maniera dipendente dalla dose terapeutica.
L’emivita biologica (t1/2) è di ca. 100-200 volte superiore nel muscolo rispetto al fegato.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Patologie epatiche
Data la grande rilevanza del fegato per la sintesi endogena della carnitina, in questi pazienti vi è una carenza latente di carnitina.
Insufficienza renale
Nei reni ancora funzionanti non si prevede pressoché un accumulo di carnitina oltre i livelli fisiologici. In pazienti uremici, la carnitina sierica correla con la creatinina sierica. Poiché la carnitina sierica viene eliminata facilmente e in misura elevata (fino all’80% in ogni trattamento) dalla dialisi, subentra generalmente una perdita di carnitina che deve essere compensata (vedere «Posologia/impiego»).
In pazienti con insufficienza renale in stadio terminale o con severa compromissione della funzionalità renale, la somministrazione orale prolungata di L-carnitina può portare a concentrazioni elevate di TMA e TMAO nel sangue e nelle urine (vedere sotto Misure precauzionali).
In presenza di un difetto genetico del riassorbimento (sindrome di Fanconi), devono essere somministrate dosi massime croniche di carnitina per compensare le perdite.
Aumentato consumo di carnitina
In caso di anomalie metaboliche genetiche, nell’organismo si ritrovano grandi quantità di acidi mono e bicarbossilici ramificati, che vengono detossificati in via opzionale o obbligatoria come coniugati della carnitina. Occorre compensare l’ulteriore, in taluni casi molto elevato, consumo di carnitina dovuto a ciò.
Dati preclinici
Sono stati effettuati studi di riproduzione su ratti e conigli, senza evidenze di un effetto teratogeno in entrambe le specie. Nel coniglio, ma non nel ratto, alla dose massima testata (600 mg/kg al giorno) vi è stato un aumento, statisticamente non significativo, delle perdite post-impianto rispetto ai controlli. La rilevanza di questi reperti per l’uomo non è nota.
Altre indicazioni
Incompatibilità
La soluzione iniettabile può essere aggiunta a soluzioni per infusione semplici (soluzione salina fisiologica, glucosio, ecc.). È nota anche l’aggiunta a soluzioni nutritive parenterali complesse.
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.
Indicazioni particolari concernenti l’immagazzinamento
Conservare il medicamento fuori dalla portata dei bambini. Conservare a temperatura ambiente (15-25 °C) e al riparo dalla luce. Dopo l’apertura, lo sciroppo è stabile per 2 settimane a temperature ambiente.
Numero dell’omologazione
Compresse masticabili: 48509 (Swissmedic)
Soluzione iniettabile: 43716 (Swissmedic)
Soluzione orale: 48508 (Swissmedic)
Sciroppo: 47597 (Swissmedic)
Confezioni
Carnitene compresse masticabili 1 g: 30 compresse masticabili [B]
Carnitene soluzione iniettabile 1 g/5ml: 5 fiali [B]
Carnitene soluzione orale 1 g/10 ml: 10 flaconi [B]
Carnitene sciroppo 1 g/3.3 m: 1 flacone da 40 ml [B]
Titolare dell’omologazione
Alfasigma Schweiz SA, Zofingen
Stato dell’informazione
Marzo 2022