Bupivacain - Fentanyl Sintetica – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Bupivacaini hydrochloridum anhydricum, fentanylum ut fentanyli citras

Sostanze ausiliarie

Natrii chloridum, natrii hydroxidum, aqua ad iniectabilia

Questo medicamento contiene 875 mg di sodio per sacca per infusione (3,5 mg di sodio per ml).

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Bupivacaina 1 mg/ml - Fentanyl 2 mg/ml Sintetica:

1 ml di soluzione per infusione epidurale contiene 1,0 mg di bupivacaina cloridrato anidra e 2,0 μg di fentanyl (sotto forma di fentanyl citrato).

1 sacca da 250 ml contiene 250 mg di bupivacaina cloridrato anidra e 0,5 mg di fentanyl (sotto forma di fentanyl citrato).

Bupivacaina 1,25 mg/ml - Fentanyl 2 mg/ml Sintetica:

1 ml di soluzione per infusione epidurale contiene 1,25 mg di bupivacaina cloridrato anidra e 2,0 μg di fentanyl (sotto forma di fentanyl citrato).

1 sacca da 250 ml contiene 312,5 mg di bupivacaina cloridrato anidra e 0,5 mg di fentanyl (sotto forma di fentanyl citrato).

Indicazioni/possibilità d’impiego

Trattamento del dolore acuto

• in infusione epidurale per l’analgesia postoperatoria
• in infusione epidurale per l’analgesia durante il parto.

Posologia/impiego

Le iniezioni intravascolari devono essere evitate per prevenire reazioni di tossicità acuta. Si raccomanda di aspirare con attenzione prima della somministrazione. Quando si deve somministrare una dose elevata, ad esempio durante l'anestesia epidurale, si raccomanda l'iniezione di una dose di prova di 3-5 ml di bupivacaina con adrenalina. Un'iniezione intravascolare involontaria si riconosce da un aumento transitorio della frequenza cardiaca.

Se compaiono sintomi di intossicazione, l'infusione deve essere interrotta immediatamente. Si devono evitare dosi inutilmente eccessive di anestetico locale. Il volume del medicamento somministrato determina l'estensione dell'analgesia.

Posologia abituale

Posologia quotidiana abituale

Si raccomanda di somministrare la dose più bassa in grado di indurre un’efficace analgesia.

Adulti

L'esperienza fino a oggi dimostra che la somministrazione di 400 mg ogni 24 ore è ben tollerata dall'adulto di peso medio.

La seguente tabella mostra le dosi raccomandate più comuni. Per il calcolo della dose indicata è importante tenere conto dei dati anamnestici e delle condizioni fisiche generali del paziente. Le dosi indicate nella tabella sono considerate come le dosi raccomandate per l’uso nell’adulto di peso medio.

L'inizio e la durata dell'azione variano da un individuo all'altro e non possono essere previsti con precisione. Consultare la letteratura specialistica sull'anestesia regionale.

La dose totale di bupivacaina non deve superare i 400 mg/24 h.

Bambini e adolescenti

Bupivacaina - Fentanyl Sintetica non deve essere somministrato ai bambini e agli adolescenti.

Obiettivi terapeutici e interruzione del trattamento

Prima di iniziare il trattamento con Bupivacaina - Fentanyl Sintetica, è necessario concordare con il paziente una strategia terapeutica comprendente la durata e gli obiettivi del trattamento, in conformità con le linee guida per la gestione del dolore. Durante il trattamento, il medico e il paziente devono mantenere contatti regolari per valutare la necessità di proseguire il trattamento, considerare la sospensione del medicamento ed eventualmente adeguare la posologia. Se un paziente non necessita più del trattamento con Bupivacaina - Fentanyl Sintetica, si consiglia di ridurre gradualmente la dose per evitare sintomi di astinenza (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»). In caso di controllo insufficiente del dolore, si deve considerare la possibilità di assuefazione (tolleranza) o di progressione della malattia di base (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Controindicazioni

Ipersensibilità alla bupivacaina, ad altri anestetici locali di tipo amidico, al fentanyl o ad altri morfinomimetici.

Le controindicazioni generali per l'anestesia epidurale devono essere prese in considerazione.

Nessuna tecnica di anestesia locale deve essere utilizzata se l'area di iniezione è infetta e/o se è presente una sepsi.

L'anestesia epidurale è controindicata nei pazienti con ipotensione non trattata.

Il fentanyl non deve essere usato in pazienti che hanno ricevuto inibitori delle MAO (monoamino ossidasi) nei 14 giorni precedenti (vedere «Interazioni»).

Il fentanyl non deve essere utilizzato in pazienti predisposti a depressione respiratoria o con riserva respiratoria considerevolmente ridotta (ad es. pazienti in coma che possono avere lesioni alla testa o un tumore al cervello). Il fentanyl può mascherare il decorso clinico dei pazienti con trauma cranico.

Avvertenze e misure precauzionali

Bupivacaina

L'arresto cardiaco o il decesso sono stati segnalati in associazione con la somministrazione di bupivacaina durante l'anestesia epidurale. In alcuni casi, la rianimazione si è rivelata difficile o impossibile nonostante la messa in atto di misure adeguate.

Come tutti i prodotti utilizzati in anestesia locale, la bupivacaina può anche causare una tossicità acuta del sistema nervoso centrale e cardiovascolare quando viene utilizzata per l'anestesia locale, con conseguenti elevate concentrazioni plasmatiche. Questo è soprattutto il caso in seguito a somministrazione intravascolare accidentale. Aritmie ventricolari, fibrillazioni ventricolari, collasso cardiovascolare improvviso e decesso sono stati segnalati in associazione a un'elevata concentrazione sistemica di bupivacaina.

Le procedure di anestesia regionale devono essere eseguite soltanto in luoghi che dispongono di apparecchiature e personale adeguati. Le attrezzature e i medicamenti necessari devono essere immediatamente disponibili per il monitoraggio e l'eventuale rianimazione d'emergenza. I pazienti che dovranno ricevere dosi elevate, devono essere in condizioni di salute ottimali e prima dell'anestesia deve essere posizionata una cannula e.v. Il medico responsabile deve avere un'adeguata formazione ed esperienza nella diagnosi e nel trattamento degli effetti collaterali, della tossicità sistemica e di altre complicazioni (cfr. «Sovradosaggio»).

Al fine di ridurre il rischio di effetti collaterali pericolosi, si consiglia particolare cautela nei seguenti pazienti:

• Pazienti anziani o pazienti in cattive condizioni di salute generale.
• Pazienti con blocco cardiaco parziale o completo, poiché l'anestetico locale può influenzare la conduzione miocardica.
• Pazienti con malattia epatica avanzata o grave compromissione della funzione renale.
• I pazienti trattati con medicamenti antiaritmici di classe III (come ad es. l'amiodarone) devono essere monitorati e si deve considerare un controllo dell'ECG, poiché gli effetti cardiaci possono essere additivi.

Alcune procedure di anestesia locale possono, indipendentemente dall'anestetico utilizzato, causare i seguenti gravi effetti collaterali:

I blocchi dei nervi centrali possono causare depressione cardiovascolare, in particolare in presenza di ipovolemia concomitante; pertanto, l'anestesia epidurale deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con insufficienza cardiovascolare.

Gravidanza e ostetricia: vedere «Gravidanza, allattamento».

Le anestesie epidurali possono causare ipotensione e bradicardia. Il rischio di tali reazioni può essere ridotto, ad esempio, mediante un’espansione preventiva della volemia o l’iniezione di un vasopressore. Se si verifica ipotensione, trattare immediatamente ad es. con un'iniezione di efedrina, 5-10 mg e.v., e ripetere se necessario.

Fentanyl

Farmacodipendenza e potenziale di abuso

Con l’uso ripetuto di oppioidi si possono sviluppare tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica. Dopo l’uso di oppioidi si può osservare la comparsa di dipendenza iatrogena. Come altri oppioidi, Bupivacaina - Fentanyl Sintetica è associato a un potenziale di abuso ed è necessario monitorare i segni di abuso e dipendenza in tutti i pazienti trattati con oppioidi. I pazienti più a rischio di abuso di oppioidi possono comunque essere adeguatamente trattati con oppioidi, ma devono essere sottoposti a monitoraggio addizionale per rilevare segni di uso improprio, abuso o dipendenza. L’uso ripetuto di Bupivacaina - Fentanyl Sintetica può indurre il disturbo da uso di oppioidi (OUD). L’abuso o l’uso improprio intenzionale di Bupivacaina - Fentanyl Sintetica può portare a un sovradosaggio e/o alla morte. Il rischio di sviluppare l’OUD è maggiore nei pazienti con storia personale o familiare (genitori o fratelli) di disturbi da uso di sostanze (incluso l’alcol), nei fumatori o nei pazienti con anamnesi di altri disturbi psichici (ad es. depressione maggiore, disturbi d’ansia e disturbi della personalità). È necessario monitorare i segni di comportamento di dipendenza (drug-seeking behavior) (ad es. le richieste anticipate di rinnovo di ricette). Ciò include il controllo dell’utilizzo concomitante di oppioidi con medicamenti psicoattivi (come le benzodiazepine). Nei pazienti che manifestano segni e sintomi di disturbi da uso di oppioidi, si deve considerare il consulto con uno specialista in dipendenze.

Depressione respiratoria

Come per tutti gli oppioidi, l’uso di Bupivacaina - Fentanyl Sintetica comporta un rischio di depressione respiratoria clinicamente significativa. Se non viene riconosciuta e trattata immediatamente, la depressione respiratoria può portare all’arresto respiratorio e alla morte. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, il trattamento della depressione respiratoria può prevedere un attento monitoraggio, misure di supporto e la somministrazione di antagonisti degli oppioidi. Benché possa insorgere una depressione respiratoria grave, potenzialmente letale o fatale in qualsiasi momento del trattamento, il rischio è massimo all’inizio del trattamento e dopo un aumento della dose.

Occorre tuttavia ricordare che la depressione respiratoria può durare più a lungo rispetto all’azione dell’antagonista. In caso di analgesia profonda, può perdurare durante la fase postoperatoria o manifestarsi nuovamente. Per questo motivo è necessario monitorare i pazienti di continuo e disporre di un antagonista degli oppioidi e dell’apparecchiatura di rianimazione.

Disturbi respiratori nel sonno

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori nel sonno, soprattutto apnea centrale del sonno (CSA) e ipossiemia nel sonno. L’uso di oppioidi comporta un aumento dose-dipendente del rischio di CSA. Nei pazienti con CSA si deve considerare una riduzione della dose totale di oppioidi.

Uso concomitante di depressori del sistema nervoso centrale

L’uso concomitante di oppioidi con benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale (SNC) può provocare grave sedazione, depressione respiratoria, coma o morte. A causa di questi rischi, gli oppioidi e le benzodiazepine o altri medicamenti depressori del SNC possono essere somministrati in concomitanza solo ai pazienti per cui non sono disponibili altre opzioni terapeutiche. Se si decide di prescrivere Bupivacaina - Fentanyl Sintetica contemporaneamente a benzodiazepine o altri medicamenti depressori del SNC, occorre scegliere la posologia minima efficace e i trattamenti concomitanti devono durare il meno possibile. I pazienti devono essere monitorati attentamente per rilevare segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione (cfr. rubrica «Interazioni»).

Esposizione accidentale

I pazienti e le persone che li assistono devono essere informati che Bupivacaina - Fentanyl Sintetica contiene un principio attivo in una concentrazione che può essere fatale, soprattutto nei bambini. È pertanto necessario indicare ai pazienti e alle persone che li assistono di tenere tutte le unità di dosaggio fuori dalla portata dei bambini e di smaltire correttamente le unità aperte o inutilizzate.

Sindrome da astinenza neonatale da oppioidi

L’uso prolungato di Bupivacaina - Fentanyl Sintetica durante la gravidanza può causare la sindrome da astinenza neonatale da oppioidi, che è potenzialmente letale se non viene riconosciuta e trattata tempestivamente. Il trattamento deve essere effettuato secondo i protocolli sviluppati dagli specialisti in neonatologia. Se è necessario utilizzare oppioidi in una donna in gravidanza per un periodo prolungato, occorre informare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che sia disponibile il trattamento adeguato, se necessario.

Iperalgesia

L’iperalgesia indotta da oppioidi si verifica quando un analgesico a base di oppioidi provoca un aumento paradosso del dolore o della sensibilità al dolore. Questa condizione si distingue dallo sviluppo di tolleranza, in cui il mantenimento di un determinato effetto richiede la somministrazione di dosi di oppioidi più elevate. I sintomi dell’iperalgesia indotta da oppioidi includono, tra gli altri, aumento del dolore all’aumentare della dose di oppioidi, diminuzione del dolore al diminuire della dose di oppioidi o dolore in risposta a stimoli normalmente non dolorosi (allodinia). Se si sospetta iperalgesia indotta da oppioidi, si deve considerare una riduzione della dose di oppioidi o una rotazione degli oppioidi.

Insufficienza surrenalica

Gli oppioidi possono causare insufficienza surrenalica reversibile che richiede monitoraggio e terapia sostitutiva con glucocorticoidi. I sintomi dell’insufficienza surrenalica possono includere, tra gli altri, nausea, vomito, inappetenza, affaticamento, debolezza, vertigini o bassa pressione arteriosa.

Diminuzione degli ormoni sessuali e aumento della prolattina

L’uso a lungo termine di oppioidi può essere associato a diminuzione dei livelli di ormoni sessuali e aumento dei livelli di prolattina. I sintomi includono diminuzione della libido, impotenza o amenorrea.

Spasmo dello sfintere di Oddi/pancreatite

Gli oppioidi possono causare disfunzione e spasmo dello sfintere di Oddi, con conseguente aumento della pressione intrabiliare e del rischio di sintomi delle vie biliari e di pancreatite.

Possono insorgere movimenti mioclonici non epilettici.

Il fentanyl può provocare rigidità muscolare (e toracica), che può essere evitata attraverso le seguenti misure: benzodiazepina in premedicazione e somministrazione di miorilassanti.

Possono insorgere bradicardia e talvolta asistolia se il paziente non ha ricevuto una dose sufficiente di anticolinergico o quando il fentanyl viene associato a miorilassanti non vagolitici. La bradicardia può essere trattata con atropina.

Gli oppioidi possono indurre ipotensione, soprattutto in caso di ipovolemia. Si devono adottare misure idonee per stabilizzare la pressione arteriosa.

Il rischio di ipotensione aumenta in caso di co-somministrazione con un neurolettico. I neurolettici possono inoltre indurre sintomi extrapiramidali trattabili con agenti anti-Parkinson.

Questo medicamento contiene 875 mg di sodio per sacca per infusione, equivalente al 44% (o 3,5 mg di sodio per ml che equivale allo 0,2%) dell’assunzione massima giornaliera raccomandata dall’OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Interazioni

Bupivacaina

La bupivacaina deve essere usata con cautela nei pazienti trattati in concomitanza con altri anestetici locali o altri principi attivi strutturalmente correlati ad anestetici locali di tipo amidico (agenti antiaritmici come ad es. lidocaina, mexiletina e tocainide), in quanto i loro effetti tossici sistemici sono additivi.

Non sono stati condotti studi specifici di interazione tra bupivacaina e medicamenti antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone). Tuttavia, si raccomanda prudenza (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

L'effetto della tossicità sul sistema nervoso centrale aumenta in fasi successive e i suoi sintomi e segni aumentano di intensità. I primi segni sono i seguenti: parestesie nella zona orale, anestesia della lingua, vertigini, iperacusia e acufeni. I disturbi della vista e gli spasmi muscolari sono più gravi e precedono gli spasmi generalizzati. Questi segni non devono essere confusi con comportamenti nevrotici. Possono essere seguiti da perdita di conoscenza e gravi crisi spastiche, che possono durare da qualche secondo a qualche minuto. Ipossia e ipercapnia si manifestano rapidamente, seguite da crampi dovuti all'aumento dell'attività muscolare, insieme a interferenze con la normale respirazione e perdita delle vie aeree. In casi gravi, può verificarsi apnea. L'acidosi aumenta l'effetto tossico degli anestetici locali.

Il recupero avviene in seguito alla ridistribuzione dell'anestetico locale a partire dal sistema nervoso centrale e dal metabolismo. Il recupero può essere rapido se le quantità iniettate non sono troppo elevate.

In casi gravi si possono osservare effetti sul sistema cardiovascolare.

Ipotensione, bradicardia, aritmia e persino arresto cardiaco possono verificarsi come conseguenza di elevate concentrazioni sistemiche.

Gli effetti tossici cardiovascolari sono solitamente preceduti da segni di tossicità del sistema nervoso centrale se il paziente non è sotto anestesia generale o sotto potenti sedativi come benzodiazepine o barbiturici.

In generale, le reazioni tossiche cardiovascolari si manifestano in ritardo e sono accompagnate da una depressione della conduzione nervosa a livello del cuore e del miocardio. Questo porta a una diminuzione del volume cardiaco, a ipotensione, blocco cardiaco, bradicardia e, in alcuni casi, ad aritmie ventricolari, tra cui tachicardia e fibrillazione ventricolari e arresto cardiaco. I sintomi tossici cardiovascolari sono spesso accompagnati da gravi reazioni tossiche nel SNC, come le convulsioni.

Dopo un bolo endovenoso molto rapido, la concentrazione ematica di bupivacaina nelle arterie coronarie può essere così alta che possono verificarsi disturbi circolatori, da soli o seguiti da effetti sul sistema nervoso centrale. Così, si può osservare una depressione miocardica come primo sintomo di intossicazione.

In rari casi, è stato osservato un arresto cardiaco senza reazioni prodromiche del SNC. Nei pazienti che hanno ricevuto alte dosi di sedativi o nei pazienti in anestesia generale, possono non verificarsi le reazioni prodromiche di avvertimento del SNC.

Fentanyl

L’uso concomitante di altri medicamenti che agiscono sul SNC, ad es. altri oppioidi, sedativi come le benzodiazepine o gli ipnotici, anestetici generali, fenotiazina, tranquillanti, miorilassanti, antistaminici con effetto sedativo, gabapentinoidi (gabapentin e pregabalin) e alcol, può avere effetti depressivi additivi, che possono comportare depressione respiratoria, ipotensione, grave sedazione o coma e che talvolta possono essere fatali (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Il fentanyl è una sostanza con una clearance elevata. Viene metabolizzato rapidamente e in modo estensivo, principalmente dal citocromo P 3A4.

Il ritonavir, uno degli inibitori più potenti del CYP3A4, somministrato per via orale, riduce la clearance del fentanyl e ne prolunga l’emivita. Se il fentanyl viene co-somministrato con un potente inibitore del CYP3A4, come il ritonavir, il paziente deve essere sorvegliato e monitorato con particolare attenzione.

Si raccomanda di interrompere la somministrazione di un inibitore della monoaminossidasi (IMAO) due settimane prima dell’intervento.

In caso di somministrazione concomitante di oppioidi con inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) o principi attivi serotoninergici come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) o gli antidepressivi triciclici, può svilupparsi sindrome serotoninergica. I sintomi della sindrome serotoninergica possono includere alterazioni dello stato di coscienza, instabilità autonomica, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

L’uso prolungato di Bupivacaina - Fentanyl Sintetica durante la gravidanza può causare la sindrome da astinenza neonatale da oppioidi, che è potenzialmente letale se non viene riconosciuta e trattata tempestivamente. Il trattamento deve essere effettuato secondo i protocolli sviluppati dagli specialisti in neonatologia. Se è necessario utilizzare oppioidi in una donna in gravidanza per un periodo prolungato, occorre informare la paziente del rischio di sindrome da astinenza neonatale da oppioidi e assicurarsi che sia disponibile il trattamento adeguato, se necessario (cfr. anche rubrica (cfr. anche rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Non sono disponibili dati sufficienti sull’utilizzo del fentanyl in gravidanza. È vietato somministrare il medicamento durante la gravidanza, a meno che ciò non sia inequivocabilmente necessario.

Il fentanyl attraversa la barriera placentare e i centri respiratori del feto sono molto sensibili all’azione dei morfinomimetici. È quindi imperativo tenere un'antimorfina a portata di mano, poiché il neonato è poi a rischio di depressione respiratoria prolungata.

Gli studi sugli animali con la bupivacaina hanno mostrato effetti tossici sull'embrione/feto (cfr. rubrica «Dati preclinici»).

La bupivacaina supera la barriera placentare per semplice diffusione. La concentrazione nella circolazione embrionale/fetale è di 0,14-0,6 µg/ml sulla base della concentrazione sierica materna.

Una possibile complicazione con l'uso della bupivacaina in ostetricia è lo sviluppo di un'ipotensione arteriosa nella madre.

La somministrazione di bupivacaina durante la nascita può portare a disturbi neurofisiologici nel neonato.

Quando la bupivacaina è stata somministrata durante il parto (anestesia epidurale), nel neonato si sono verificati casi cianosi dose-dipendente e anomalie neurologiche (vari gradi di veglia e percezione visiva). Questi ultimi hanno persistito per le prime settimane di vita.

L'anestesia epidurale con la bupivacaina durante il parto è controindicata se sussistono rischi di massicce emorragie minaccia o se è presente un'emorragia massiccia (ad es. in caso di basso impianto della placenta o dopo un distacco placentare prematuro).

Allattamento

Bupivacaina e fentanyl passano in piccole quantità nel latte materno. Pertanto, il rapporto rischio/beneficio dell' allattamento al seno del bambino nelle 24 ore successive alla fine della somministrazione di questo medicamento deve essere valutato su base individuale.

Fertilità

Gli studi sugli animali con il fentanyl hanno mostrato una certa tossicità riproduttiva (cfr. «Dati preclinici»). I rischi potenziali per l’uomo non sono noti.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull’impiego di macchine

Bupivacaina-Fentanyl Sintetica può avere un effetto marcato sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.

Durante la guida e l'uso di macchine, si consideri che, a seconda della dose di anestetico locale, possono verificarsi lievi disturbi della concentrazione e della coordinazione, nonché un temporaneo deterioramento della capacità di movimento.

Pertanto, si raccomanda cautela.

Effetti indesiderati

Bupivacaina

Il profilo di sicurezza è paragonabile a quello di altri anestetici locali a lunga durata d'azione.

Gli effetti indesiderati causati dal medicamento stesso sono difficili da distinguere da:

• effetti fisiologici dell'anestesia del blocco nervoso (ad es. calo della pressione sanguigna, bradicardia),
• eventi che sono stati causati direttamente o indirettamente dalla puntura (ad es. traumi nervosi, ascesso epidurale).

Frequenza: «molto comune» (≥1/10), «comune» (≥1/100, <1/10), «non comune» (≥1/1'000, <1/100), «rara» (≥1/10'000, <1/1'000), «molto rara» (<1/10'000).

Disturbi del sistema immunitario

Raro: reazioni allergiche, reazioni anafilattiche, shock anafilattico.

Patologie del sistema nervoso

Comune: parestesia, vertigini.

Non comune: segni e sintomi di tossicità del SNC (convulsioni, parestesia circumorale, insensibilità della lingua, iperacusia, visione offuscata, perdita di conoscenza, tremori, leggera confusione, acufeni, balbuzie).

Raro: neuropatia, lesione del nervo periferico, aracnoidite, paresi, paraplegia.

Patologie dell'occhio

Raro: diplopia.

Patologie cardiache

Comune: bradicardia.

Raro: arresto cardiaco, aritmia cardiaca, fibrillazione ventricolare.

Patologie vascolari

Molto comune: ipotensione.

Comune: ipertensione.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Raro: depressione respiratoria.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: nausea.

Comune: vomito.

Patologie renali e urinarie

Comune: ritenzione urinaria.

Fentanyl

Le seguenti reazioni avverse sono state osservate con fentanyl per via endovenosa:

Disturbi del sistema immunitario

Non comune: reazioni allergiche (anafilassi, broncospasmo, prurito, orticaria).

Disturbi psichiatrici

Molto comune: sonnolenza.

Comune: confusione, depressione, anoressia, angoscia, allucinazioni.

Non comune: insonnia, agitazione, euforia, amnesia.

Frequenza non nota: dipendenza.

Patologie dell'occhio

Comune: Disturbi visivi.

Frequenza non nota: miosi

Patologie del sistema nervoso

Comune: rigidità muscolare (e toracica, vedere «Avvertenze e misure precauzionali»), movimenti mioclonici, vertigini.

Molto raro: convulsioni, perdita di coscienza, mioclono.

Patologie cardiache

Comune: bradicardia, tachicardia, ipotensione.

Molto raro: Arresto cardiaco (cfr. «Avvertenze e precauzioni»).

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Comune: apnea, depressione respiratoria.

Non comune: laringospasmo.

Frequenza non nota: sindrome di apnea centrale del sonno.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: nausea, vomito.

Non comune: disfagia (disturbo della deglutizione).

Frequenza non nota: pancreatite.

Patologie epatobiliari

Frequenza non nota: spasmo dello sfintere di Oddi.

Sono stati descritti rari casi di asistolia.

Ci sono state rare segnalazioni di rimbalzo post-operatorio da depressione respiratoria.

La somministrazione di fenantyl in combinazione con un neurolettico, può indurre i seguenti effetti secondari: sensazione di freddo e/o brividi, agitazione, allucinazioni postoperatorie e sintomi extrapiramidali.

Come per gli altri analgesici oppioidi, l’utilizzo ripetuto di fentanyl può sviluppare assuefazione, dipendenza fisica e psichica.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l’omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Sovradosaggio

Bupivacaina

Segni e sintomi

Tossicità sistemica acuta

Le reazioni tossiche sistemiche colpiscono principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare.

Queste reazioni sono dovute ad elevate concentrazioni plasmatiche di anestetici locali che:

• sono somministrati accidentalmente per via intravascolare o in sovradosaggio, oppure
• sono assorbiti in modo particolarmente rapido dalle aree altamente vascolarizzate (cfr. «Avvertenze e misure precauzionali»).

Le reazioni del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre le reazioni cardiache sono più dipendenti dal medicamento in termini di quantità e qualità.

Gli anestetici locali somministrati inavvertitamente per via intravascolare possono causare reazioni tossiche sistemiche immediate (nel giro di qualche secondo fino a qualche minuto). In caso di sovradosaggio, queste reazioni si manifestano più tardivamente a causa dell'aumento più lento della concentrazione nel sangue degli anestetici locali (15-60 minuti dopo la somministrazione).

Tossicità sul sistema nervoso centrale

La tossicità presenta uno sviluppo graduale, con sintomi di gravità crescente. I sintomi includono inizialmente una leggera confusione, parestesie circumorali, intorpidimento della lingua, iperacusia, acufeni e disturbi visivi. La disartria, gli spasmi muscolari, i tremori sono più gravi e possono precedere le convulsioni generali. Tali segni non devono essere confusi con un comportamento nevrotico. Possono essere seguiti da perdita di conoscenza e da convulsioni epilettiche che possono durare da qualche secondo a diversi minuti.

L’aumento dell’attività muscolare e la respirazione difficoltosa causati dagli spasmi portano rapidamente allo sviluppo di ipercapnia e ipossia. In casi gravi, può verificarsi apnea. Acidosi, iperkaliemia e ipossia accentuano e prolungano la durata degli effetti tossici degli anestetici locali.

Il recupero avviene in seguito alla ridistribuzione dell'anestetico locale dal SNC, seguita dal suo metabolismo e dalla sua eliminazione. Se l'anestetico locale non è stato somministrato in grandi quantità, il recupero può avvenire rapidamente.

Tossicità cardiovascolare

Una grave tossicità cardiovascolare è preceduta da segni di tossicità del sistema nervoso centrale, a meno che il paziente non stia ricevendo un anestetico generale.

Ipotensione, bradicardia, aritmia e arresto cardiaco possono derivare da elevate concentrazioni sistemiche di anestetici locali.

In rari casi, è stato osservato un arresto cardiaco senza reazioni prodromiche del SNC.

Trattamento della tossicità acuta

Interrompere immediatamente l'infusione dell'anestetico locale se compaiono segni di tossicità sistemica acuta.

In caso di depressione cardiovascolare apparente (ipotensione, bradicardia), integrare con un'integrazione di volume per via endovenosa e somministrare efedrina 5-10 mg e.v. Se necessario, ripetere la somministrazione dopo 2–3 minuti. Trattare la bradicardia con iniezione di atropina 0,5-1,0 mg per via endovenosa. In caso di arresto cardiaco, possono essere necessarie misure di rianimazione di lunga durata.

In caso di collasso circolatorio, è necessaria una rapida rianimazione cardiopolmonare. Un apporto ottimale di ossigeno, il supporto alla respirazione e alla circolazione e il trattamento dell'acidosi sono di vitale importanza. L'adrenalina (0,1-0,2 mg per via endovenosa o per via intracardiaca) deve essere somministrata il più rapidamente possibile, e ripetutamente se necessario.

Al manifestarsi delle convulsioni, le fasi del trattamento dovrebbero mirare ai seguenti obiettivi:

Mantenere l'apporto di ossigeno. Soppressione delle convulsioni e sostegno della circolazione sanguigna, se necessario fornire maschera e sacchetto o procedere all'intubazione tracheale. Somministrare un anticonvulsivo endovenoso se le convulsioni non si risolvono spontaneamente entro 15-20 secondi. Il tiopental sodico 1-3 mg/kg per via endovenosa arresta rapidamente le convulsioni. In alternativa, può essere somministrato diazepam 0,1 mg/kg per via endovenosa, anche se ad azione lenta. Convulsioni di lunga durata possono compromettere la respirazione e l'apporto di ossigeno del paziente. L'iniezione di un miorilassante (come la succinilcolina 1 mg/kg) fermerà rapidamente le convulsioni, alleviando la respirazione e permettendo il controllo dell'apporto di ossigeno. In questi casi, si deve considerare l'intubazione endotracheale.

Fentanyl

Segni e sintomi

Il sovradosaggio di fentanyl si manifesta con un potenziamento dei suoi effetti farmacologici. Il quadro clinico è caratterizzato soprattutto da depressione respiratoria, con grado di severità variabile dalla bradipnea all’apnea in funzione della sensibilità individuale.

In caso di sovradosaggio da oppioidi sono stati osservati episodi di leucoencefalopatia tossica.

Trattamento

In caso di ipoventilazione o di apnea, procedere all’erogazione di ossigeno con ventilazione controllata. In caso di depressione respiratoria, somministrare uno specifico antagonista, come il naloxone, tenendo presente che la depressione respiratoria può durare più a lungo dell’effetto dell’antagonista. Pertanto potrebbe essere necessario somministrare più dosi aggiuntive dell’antagonista. Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare, somministrare un miorilassante per via endovenosa per agevolare la respirazione artificiale.

Sorvegliare attentamente il paziente e provvedere a mantenere il calore corporeo e un adeguato apporto di liquidi. In caso di ipotensione grave o persistente, prendere in considerazione la possibilità di ipovolemia che dovrà essere controllata mediante riempimento vascolare parenterale.

Proprietà/effetti

Codice ATC

N01AH51 Meccanismo d’azione

La bupivacaina è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata d'azione con effetti sia anestetici che analgesici.

Farmacodinamica

È circa 4 volte più efficace della lidocaina.

Quando si utilizzano basse concentrazioni (2,5 mg/ml o meno), l'effetto sulle fibre nervose motorie è più debole e la durata dell'azione è più breve. Basse concentrazioni possono essere utili per un effetto a lungo termine, ad esempio durante le contrazioni o nell'applicazione postoperatoria.

La bupivacaina (come altri anestetici locali) provoca un blocco reversibile della propagazione degli impulsi nervosi inibendo il passaggio degli ioni sodio nella membrana delle cellule nervose.

Gli anestetici locali possono avere un effetto simile su altre membrane eccitabili del cervello e del miocardio.

Quando una quantità eccessiva di medicamento entra rapidamente nella circolazione sistemica, i sintomi e i segni dell'intossicazione si manifestano soprattutto nel sistema nervoso centrale e nel sistema cardiovascolare.

La tossicità (cfr. «Sovradosaggio») nel sistema nervoso centrale è solitamente preceduta da effetti sul sistema cardiovascolare, che si verificano con basse concentrazioni plasmatiche. Gli effetti immediati degli anestetici sul cuore includono una conduzione lenta, inotropia negativa ed eventualmente arresto cardiaco.

Effetti indiretti sul sistema cardiovascolare (ipotensione, bradicardia) possono verificarsi dopo la somministrazione epidurale o spinale a seconda dell'entità del blocco simpatico di accompagnamento.

Fentanyl

Il fentanyl è un potente analgesico narcotico (100 volte più efficace della morfina, 700 volte più efficace della petidina), che inibisce le sensazioni dolorose – anche molto intense – e induce analgesia chirurgica.

Come tutti gli analgesici morfinici, il fentanyl può provocare depressione respiratoria, rigidità muscolare (in particolare toracica), bradicardia, euforia, miosi ed effetti colinergici.

Efficacia clinica

Nessun dato disponibile.

Farmacocinetica

Bupivacaina

Assorbimento

La concentrazione plasmatica di bupivacaina dipende dalla dose, dalla via di somministrazione e dalla vascolarizzazione nella sede di iniezione.

La bupivacaina mostra un assorbimento completo e bifasico dallo spazio epidurale con tempi di emivita compresi tra 7 minuti e 6 ore. L'eliminazione della bupivacaina è limitata dal lento assorbimento, il che spiega l'emivita di eliminazione più lunga dopo somministrazione per via epidurale rispetto alla somministrazione per via endovenosa.

Distribuzione

La bupivacaina ha un valore pKa di 8,2 e un coefficiente di distribuzione di 346 (n-ottanolo/soluzione tampone di fosfato con pH 7,4 a 25°C). La bupivacaina è più lipofila della lidocaina. La bupivacaina ha una clearance plasmatica totale di 0,58 l/min, un volume di distribuzione allo stato stazionario di 73 litri, un'emivita di eliminazione di 2,7 ore e un rapporto di escrezione epatica del prodotto di degradazione di 0,38 dopo la somministrazione per via endovenosa.

Quest'ultimo è essenzialmente legato a una glicoproteina alfa-1 acida nel plasma. Il legame plasmatico è del 96%. La bupivacaina è quasi completamente metabolizzata nel fegato ed è più sensibile ai cambiamenti della funzione enzimatica epatica intrinseca rispetto all'infusione epatica.

Durante l'infusione epidurale continua è stato osservato un aumento delle concentrazioni plasmatiche totali. Questo fenomeno è legato a un aumento post-operatorio della glicoproteina acida alfa-1. La concentrazione non legata alle proteine, ossia la concentrazione farmacologicamente attiva, è simile prima e dopo l'intervento.

Metabolismo/Eliminazione

La bupivacaina è ampiamente metabolizzata nel fegato, principalmente per idrossilazione aromatica a 4-idrossi-bupivacaina e per N-dealchilazione a pipecolilxilidina (PPX), in entrambi i casi tramite citocromo P4503A4. Circa l'1% della bupivacaina viene escreta invariata nell'urina delle 24 ore e circa il 5% viene metabolizzato in pipecolilxilidina (PPX). Le concentrazioni plasmatiche di pipecolilxilidina e 4-idrossi-bupivacaina durante e dopo la somministrazione continua di bupivacaina sono basse rispetto a quelle del principio attivo principale.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

La bupivacaina attraversa rapidamente la barriera placentare e raggiunge rapidamente l'equilibrio rispetto alla libera concentrazione. Nel feto, la percentuale di legame alle proteine plasmatiche è inferiore a quella della madre, con conseguente riduzione della concentrazione plasmatica totale.

Fentanyl

Assorbimento/Distribuzione

La farmacocinetica del fentanyl può essere descritta in base a un modello trifasico, con una fase di distribuzione di 1,7 minuti, una redistribuzione di 13 minuti e un’emivita di eliminazione terminale di 219 minuti. Il volume di distribuzione è di 4 l/kg. Il fentanyl si accumula nei muscoli e nei tessuti adiposi, quindi viene rilasciato lentamente nel sangue.

La frazione libera di fentanyl aumenta in misura proporzionale alla ionizzazione del prodotto. Variazioni del pH possono influenzare la distribuzione del fentanyl fra il plasma e il sistema nervoso centrale.

Metabolismo/Eliminazione

Il fentanyl viene metabolizzato principalmente nel fegato dal CYP3A4; circa il 75% della dose endovenosa viene escreta per via urinaria, prevalentemente sotto forma di metaboliti inattivi, con meno del 10% eliminato in forma immodificata. Circa il 9% della dose si ritrova nelle feci, principalmente sotto forma di metaboliti.

Dati preclinici

Bupivacaina

Gli studi di tossicità condotti con la bupivacaina non hanno rivelato altre prove che suggeriscano un pericolo per l'uomo, al di là dei rischi che ci si può aspettare a dosi elevate a causa dell'azione farmacodinamica della bupivacaina (ad es. sintomi a livello del SNC, cardiotossicità).

Mutagenicità e cancerogenicitàI test sulla mutagenicità della bupivacaina non sono sufficienti. Uno studio intermedio sui linfociti di pazienti trattati con bupivacaina ha mostrato risultati negativi. Non sono stati condotti studi a lungo termine sul potenziale oncogeno della bupivacaina.

Tossicità per la riproduzione

Negli esperimenti sugli animali, la diminuzione del tasso di sopravvivenza ridotta nella prole di ratto e gli effetti nei conigli sono stati osservati a una dose 5 volte (ratto) e 9 volte (coniglio) superiore alla dose umana o a una dose totale di 400 mg. Uno studio sulle scimmie Rhesus ha mostrato evidenze di cambiamenti postnatali nello sviluppo comportamentale dopo l'esposizione alla bupivacaina alla nascita.

Fentanyl

Mutagenicità e cancerogenicità

Gli studi in-vitro su cellule di mammiferi hanno evidenziato effetti mutageni del fentanyl, come per altri analgesici oppioidi. Tali effetti sono stati osservati soltanto con concentrazioni citotossiche e in presenza di attivatori metabolici. I test in vitro di mutagenicità sui batteri e i test in vivo sui roditori hanno avuto esito negativo con il fentanyl. Non sono stati condotti studi a lungo termine sugli animali sul potenziale oncogeno del fentanyl.

Tossicità per la riproduzione

Da studi condotti su ratti femmine è stata osservata mortalità embrionale oltre a una riduzione della fertilità. Tali risultati sono correlati alla tossicità per la madre e non dipendono da un effetto diretto del preparato sullo sviluppo dell'embrione.

Non sono disponibili dati su effetti teratogeni.

Altre indicazioni

Incompatibilità

Non aggiungere soluzioni alcaline.

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.

Stabilità dopo apertura

Questo preparato non contiene conservanti. . Le sacche per infusione epidurale sono destinate a un utilizzo unico della durata massima di 24 ore. Scartare qualsiasi residuo di soluzione.

Precauzioni particolari per la conservazione

Conservare al riparo dalla luce a temperatura ambiente (15-25 °C) nella confezione originale. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Numero dell’omologazione

56'479 (Swissmedic)

Confezioni

Bupivacaina 1 mg/ml - Fentanyl 2 mg/ml Sintetica:

Sacche per infusione in polipropilene: 1, 5 x 250 ml. [ A]

Bupivacaina 1,25 mg/ml - Fentanyl 2 mg/ml Sintetica:

Sacche per infusione in polipropilene: 1, 5 x 250 ml. [ A]

Titolare dell’omologazione

Sintetica SA, 6850 Mendrisio

Stato dell’informazione

Luglio 2024