Bisolvon Dextromethorphan – informazione professionale

Composizione

Principi attivi

Dextromethorphani hydrobromidum monohydricum.

Sostanze ausiliarie

Sciroppo contro la tosse (5 ml):

Saccharinum natricum (E954), maltitolum liquidum 4,34 g, propylenglycolum (E1520) 310 mg, acqua purificata; aromatica (aroma vaniglia e albicocca), metil- paraidrossibenzoato (E 218) 7,5 mg. Alcune di tali sostanze ausiliarie contengono sodio (quantità totale 1,43 mg) ed etanolo (quantità totale 0,67 mg).

Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità

Sciroppo contro la tosse:

5 ml di sciroppo contro la tosse contengono: dextromethorphanum hydrobromidum 10 mg, corrispondente a dextromethorphanum 7,3 mg.

Indicazioni/Possibilità d'impiego

Trattamento sintomatico della tosse irritativa secca, senza secrezione di muco.

Posologia/Impiego

Posologia abituale

Adulti e adolescenti sopra i 12 anni:

Sciroppo contro la tosse:

5-10 ml di sciroppo contro la tosse (corrispondenti a 10-20 mg di destrometorfano bromidrato) ogni 4 ore o 15 ml di sciroppo contro la tosse (corrispondenti a 30 mg di destrometorfano bromidrato) ogni 6-8 ore. La dose massima giornaliera è di 60 ml di sciroppo contro la tosse (corrispondenti a 120 mg di destrometorfano bromidrato).

Durata del trattamento

In caso di automedicazione, limitare l'assunzione a non più di 4 giorni. Anche su prescrizione medica Bisolvon Dextromethorphan non si dovrebbe assumere per più di due-tre settimane.

Istruzioni posologiche speciali

Pazienti con patologie epatiche

Si consiglia di procedere con prudenza in caso di somministrazione a pazienti con insufficienza epatica grave (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Pazienti con patologie renali

In caso di insufficienza renale, occorre diminuire la dose di mantenimento o allungare l'intervallo tra le due dosi.

Bambini e adolescenti

Bambini sotto i 6 anni:

Bisolvon Dextromethorphan sciroppo contro la tosse non deve essere utilizzato nei bambini sotto i 6 anni.

I bambini fra i 6 e i 12 anni possono assumere il medicamento solo su prescrizione medica:

Sciroppo contro la tosse:

Bambini fra i 6 e i 12 anni: da 2,5 a 5 ml di sciroppo contro la tosse (corrispondenti a 5-10 mg di destrometorfano bromidrato) ogni 4 ore. La dose massima giornaliera è di 30 ml di sciroppo contro la tosse (corrispondenti a 60 mg di destrometorfano bromidrato).

Bisolvon Dextromethorphan va assunto preferibilmente dopo i pasti, l'ultima dose prima di coricarsi. Alla confezione è accluso un misurino graduato.

Controindicazioni

Bisolvon Dextromethorphan è controindicato nei seguenti casi:

• ipersensibilità nota al destrometorfano o alle sostanze ausiliarie contenute nel medicamento;
• pazienti con predisposizione alla dipendenza da medicamenti o all'abuso di alcol;
• asma bronchiale;
• broncopneumopatia cronica ostruttiva;
• polmonite;
• insufficienza respiratoria;
• depressione respiratoria;
• bambini sotto i 6 anni
• allattamento
• intolleranze congenite rare a una delle sostanze ausiliarie (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»);
• trattamento concomitante con inibitori della MAO (anche durante le due ultime settimane) o medicamenti serotoninergici (ad es. determinati antidepressivi quali SSRI paroxetina e fluoxetina, antidepressivi triciclici quali clomipramina e anoressizzanti), i quali, oltre all'effetto potenziatore della serotonina, possono anche rallentare considerevolmente il metabolismo del destrometorfano, inibendo il citocromo CYP2D6 (cfr. rubrica «Interazioni»).

Avvertenze e misure precauzionali

Bisolvon Dextromethorphan deve essere utilizzato solo dopo aver valutato attentamente il rapporto rischio-beneficio nel caso di insufficienza epatica o renale. Nel caso di insufficienza renale o epatica gravi, ridurre le dosi somministrate o aumentare gli intervalli di tempo tra le stesse.

I bambini fra i 6 e i 12 anni possono assumere il medicamento solo su prescrizione medica e sotto la supervisione di un operatore sanitario.

Inoltre, in caso di sovradosaggio, nei bambini possono insorgere effetti indesiderati gravi, compresi alcuni disturbi neurologici. Non superare la dose raccomandata.

Una tosse cronica può essere un sintomo precoce di asma bronchiale e quindi Bisolvon Dextromethorphan non è indicato per la soppressione della tosse cronica, in particolare nei bambini.

In caso di tosse produttiva, con una notevole produzione di muco (ad es. pazienti affetti da bronchiectasia, fibrosi cistica) o nei pazienti affetti da malattie neurologiche associate a una marcata riduzione del riflesso della tosse (come ictus, malattia di Parkinson e demenza), il trattamento con Bisolvon Dextromethorphan sedativo della tosse implica una rigorosa valutazione del rapporto rischio-beneficio e un attento monitoraggio.

I pazienti non devono superare la dose e la durata del trattamento consigliate e devono evitare il consumo di bevande alcoliche durante l'assunzione di destrometorfano. Il destrometorfano potenzia l'effetto inibitore dell'alcol sul sistema nervoso centrale.

Sono stati segnalati casi di abuso di destrometorfano negli adolescenti, ma anche in persone anziane. Si raccomanda particolare prudenza negli adolescenti e nei giovani adulti, così come nei pazienti che hanno precedenti di abuso di droghe o di sostanze psicoattive.

Si tratta per la maggior parte di pazienti con precedenti di abuso di alcol e/o di medicamenti e/o di problemi psichiatrici.

Inoltre, il destrometorfano potrebbe causare dipendenza. In caso di uso prolungato potrebbe svilupparsi intolleranza con sovradosaggio, ma anche una dipendenza psichica e fisica.

A causa del potenziale rilascio di istamina, si deve evitare l'uso di Bisolvon Dextromethorphan in caso di mastocitosi o di sindrome da attivazione mastocitaria (MCAS).

Il destrometorfano è metabolizzato dal citocromo P450 2D6 (CYP2D6). Un trattamento concomitante con inibitori del CYP2D6 associati al destrometorfano ne potenzia o prolunga gli effetti (cfr. rubrica «Interazioni»).

Nei pazienti con deficit di CYP2D6, il metabolismo e l'eliminazione del destrometorfano sono notevolmente rallentati. A causa del polimorfismo genetico, la frequenza di metabolizzatori deboli nella popolazione è tra il 10% e il 15% (ad es. debrisochina). In questo gruppo di pazienti, il rischio di prolungamento dell'intervallo QT all'ECG e quindi di torsioni di punta risulta aumentato.

Il destrometorfano deve essere utilizzato con prudenza nei pazienti che assumono sostanze serotoninergiche (diverse dagli inibitori delle MAO) quali gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o gli antidepressivi ciclici (cfr. rubrica «Interazioni»).

Effetti serotoninergici, compresa la comparsa di una sindrome serotoninergica potenzialmente letale, sono stati segnalati quando il destrometorfano è stato utilizzato in maniera concomitante con agenti serotoninergici quali gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) che influiscono sul metabolismo della serotonina (in particolare gli inibitori delle monoamine-ossidasi (IMAO) e gli inibitori del CYP-2D6.

La sindrome serotoninergica può comportare tra l'altro alterazioni dello stato mentale, instabilità autonomica, anomalie neuromuscolari e/o sintomi gastrointestinali.

Se si sospetta una sindrome serotoninergica, è necessario interrompere il trattamento con Bisolvon Dextromethorphan, sciroppo.

Nei bambini, in caso di posologia eccessiva possono verificarsi effetti indesiderati gravi, compresi alcuni disturbi neurologici. È necessario informare le persone che si prendono cura dei bambini di non superare la dose raccomandata.

Sostanze ausiliarie che rivestono un interesse particolare

Maltitolo liquido

Lo sciroppo contro la tosse Bisolvon Dextromethorphan contiene maltitolo liquido. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, non devono assumere questo medicamento.

Sodio

Lo sciroppo contro la tosse Bisolvon Dextromethorpan contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose da 5 ml, ovvero sono essenzialmente «senza sodio».

Etanolo

Questo medicamento contiene anche modeste quantità di etanolo (alcol), inferiori a 100 mg per dose.

Propilene glicole

Lo sciroppo contro la tosse contiene fino a 316 mg di propilene glicole (E1520) per dose da 5 ml e la dose massima giornaliera potrebbe superare 50 mg/kg/giorno. In linea di massima, durante la gravidanza e l'allattamento questo medicamento non deve essere assunto, tranne nel caso in cui sia stato consigliato dal medico, che procederà a ulteriori controlli durante l'assunzione. Anche i pazienti con patologie epatiche o renali devono essere sottoposti ad adeguata sorveglianza dal medico.

Metil-paraidrossibenzoato

Lo sciroppo contiene anche metil-paraidrossibenzoato (E218) che può provocare reazioni allergiche (eventualmente ritardate).

Interazioni

Interazioni farmacocinetiche

La somministrazione concomitante di medicamenti che inibiscono il sistema enzimatico del citocromo P450-2D6 nel fegato e quindi il metabolismo del destrometorfano, soprattutto amiodarone, chinidina, fluoxetina, aloperidolo, paroxetina, propafenone, tioridazina, cimetidina, ritonavir, berberina, bupropione, cinacalcet, flecainide e terbinafina nonché i prodotti fitoterapici, ad es. a base di iperico, di ginseng e di ginkgo, possono comportare un aumento della concentrazione di destrometorfano. Anche se al momento non vengono più assunti, tali effetti possono verificarsi anche se questi medicamenti sono stati assunti di recente, prima del trattamento con destrometorfano. La somministrazione di cinacalcet per più di 8 giorni ha fatto aumentare, dopo somministrazione di una singola dose di 30 mg di destrometorfano, l'AUC_inf del destrometorfano di un fattore 11,5 e la C_max di un fattore 7,5 rispetto al gruppo placebo.

Interazioni farmacodinamiche

Il destrometorfano ha un effetto serotoninergico. Può quindi portare a un aumento del rischio di tossicità serotoninergica (sindrome serotoninergica), specialmente se assunto insieme ad altri agenti serotoninergici, quali gli inibitori delle MAO o gli SSRI, la venlafaxina, gli antidepressivi triciclici come la clomipramina, le anfetamine o altri medicamenti serotoninergici. Alcuni di questi medicamenti psicotropi costituiscono potenti inibitori del citocromo CYP2D6, fattore che può rallentare ulteriormente il metabolismo del destrometorfano. Soprattutto nel caso di trattamento precedente o concomitante con medicamenti che influiscono sul metabolismo serotoninergico, ad es. gli antidepressivi di tipo inibitori delle MAO (selettivi o meno), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici quali la clomipramina, può manifestarsi una sindrome serotoninergica, potenzialmente letale, accompagnata dai sintomi seguenti: alterazioni dello stato mentale (per es. stato di eccitazione e confusione), instabilità autonomica (per es. sudorazione, ipertermia, tachicardia, tachipnea, midriasi), anomalie neuromuscolari (per es. tremore, clonia, mioclonia, iperreflessia, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (cfr. rubrica «Controindicazioni»). L'assunzione concomitante di altre sostanze, compreso l'alcol, che hanno un effetto depressivo sul sistema nervoso centrale può indurre un rafforzamento reciproco di tale effetto.

Se si sospetta una sindrome serotoninergica, il trattamento con Bisolvon Dextromethorphan, sciroppo deve essere interrotto.

Se Bisolvon Dextromethorphan viene utilizzato con secretolitici, la riduzione del riflesso della tosse può portare a un (grave) accumulo di muco, soprattutto nei pazienti con bronchiectasia o fibrosi cistica (ipersecrezione di muco) (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Gravidanza, allattamento

Gravidanza

I risultati degli studi epidemiologici su un campione limitato di popolazione non hanno indicato un aumento della frequenza delle malformazioni nei bambini che sono stati esposti a destrometorfano durante il periodo prenatale; tuttavia, questi studi non documentano adeguatamente il periodo e la durata del trattamento. Studi preclinici sulla tossicità riproduttiva nell'animale non indicano un potenziale rischio per l'uomo (cfr. rubrica «Dati preclinici»).

La somministrazione di alte dosi di destrometorfano, anche per brevi periodi, può causare depressione respiratoria nei neonati.

Pertanto, durante la gravidanza è preferibile somministrare il medicamento solo dopo aver attentamente valutato il rapporto rischio-beneficio e sotto supervisione medica.

Allattamento

Non esistono studi sull'escrezione del destrometorfano nel latte materno. Poiché non si può escludere un effetto di depressione respiratoria sul neonato, il destrometorfano è controindicato durante l'allattamento.

Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine

Anche in caso di uso corretto, questo medicamento può causare una leggera sonnolenza e vertigini; la capacità di condurre un veicolo e la capacità di utilizzare attrezzi o macchine può quindi essere ridotta, specialmente in concomitanza con l'assunzione di alcool o di altri medicamenti che possono ridurre i tempi di reazione (cfr. rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»).

Effetti indesiderati

Definizione della frequenza utilizzata: comune (da <1/10 a ≥1/100), non comune (da <1/100 a ≥1/1000), molto raro (<1/10'000), non noto (impossibile da determinare).

Disturbi del sistema immunitario

Non noto: reazioni di ipersensibilità comprese reazioni anafilattiche, angioedemi, orticaria, prurito, rossori, eritema, broncospasmi.

Disturbi psichiatrici

Comune: confusione.

Non noto: in caso di abuso sono stati segnalati casi di dipendenza, allucinazioni.

Patologie del sistema nervoso

Comune: sonnolenza, capogiri.

Non noto: vertigini, disturbi del linguaggio e nistagmo, distonia, soprattutto nei bambini.

Patologie gastrointestinali

Comune: disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, stipsi).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Non noto: tossicoderma fisso (ad es.: rossori con prurito).

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune: stanchezza.

La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.

Posologia eccessiva

Segni e sintomi

Una posologia eccessiva di destrometorfano può essere associata a nausea, vomito, distonia, disturbi gastrointestinali, vertigini, cardiotossicità, spossatezza, agitazione, confusione, sonnolenza, stordimento, nistagmo, atassia, psicosi tossica con allucinazioni ed eccitabilità.

Un sovradosaggio massiccio può provocare sintomi quali coma, depressione respiratoria e convulsioni.

Trattamento

In caso di necessità ricorrere a cure mediche intensive con trattamento sintomatico. Il naloxone può essere utilizzato come antagonista.

Il destrometorfano può portare a un aumento del rischio di sindrome serotoninergica, rischio che risulta aumentato in caso di sovradosaggio, specialmente in caso di assunzione concomitante di altri agenti serotoninergici e inibitori del citocromo P450 CYP2D6 (cfr. rubrica «Controindicazioni» e «Interazioni»).

Casi di sovradosaggio ad esito fatale sono stati segnalati quando il destrometorfano è stato associato ad altre droghe.

In caso di sovradosaggio con Bisolvon Dextromethorphan prendere tempestivamente tutte le misure necessarie.

Gestione:

• ai pazienti asintomatici che hanno assunto una dose eccessiva di destrometorfano nell'ultima ora è possibile somministrare carbone attivo;
• in pazienti che hanno assunto destrometorfano e che sono sotto sedazione o in stato comatoso si può valutare la somministrazione di naxolone a dosi abituali, come si fa nel sovradosaggio di oppiacei. È invece possibile somministrare benzodiazepine contro le convulsioni e usare il raffreddamento esterno per trattare l'ipertermia dovuta alla sindrome serotoninergica.

Proprietà/Effetti

Codice ATC

R05DA09

Meccanismo d'azione

Il destrometorfano bromidrato è un derivato del 3-metossi levorfanolo. Il destrometorfano e il suo metabolita attivo, il destrorfano, attenuano il riflesso della tosse, aumentando la soglia di eccitamento a livello centrale. Il destrometorfano ha un effetto serotoninergico che può essere sensibilmente rinforzato dall'interazione con altri medicamenti serotoninergici e inibitori del citocromo P450 CYP2D6.

Il destrometorfano e il destrorfano possono accumularsi nel sistema nervoso centrale, soprattutto nelle persone che presentano un deficit di CYP2D6, in caso di somministrazione continuata per più giorni e in caso di somministrazione a dosi superiori di quelle raccomandate.

Farmacodinamica

In base ai dati pubblicati, la durata dell'effetto è compresa tra 3 e 6 ore circa.

Efficacia clinica

Farmacocinetica

Assorbimento

Il destrometorfano bromidrato è assorbito rapidamente dopo somministrazione orale.

Distribuzione

Le concentrazioni plasmatiche massime si raggiungono dopo 2-3 ore.

Metabolismo

Il destrometorfano bromidrato è metabolizzato nel fegato (effetto di primo passaggio). Le principali tappe metaboliche sono l'O- e la N-demetilazione ossidativa, mediata dal CYP3A e CYP2D6, e la successiva coniugazione. Il principale metabolita attivo è il destrorfano, inoltre si producono anche la (+)-3-metossimorfina e la (+)-3-idrossimorfina. Poiché il CYP2D6 è un enzima polimorfo, il metabolismo del destrometorfano bromidrato dipende dal genotipo degli individui. Nella popolazione caucasica, la frequenza del fenotipo dei metabolizzatori deboli (che presentano una ridotta attività del CYP2D6) è tra il 5% e il 10%.

Eliminazione

La proporzione escreta attraverso i reni, fino alle 48 ore dalla somministrazione orale, può variare dal 20% all'86% della dose somministrata. Metaboliti liberi o coniugati sono stati trovati nelle urine e solo una piccola proporzione del principio attivo è eliminata in forma non metabolizzata. Meno dello 0,1% è eliminato con le feci. Nelle diverse pubblicazioni, in seguito alla somministrazione di dosi singole o multiple, l'emivita media di eliminazione varia da 3,2 a 4 ore in funzione delle diverse preparazioni e dosaggi.

Cinetica di gruppi di pazienti speciali

Metabolizzatori deboli e metabolizzatori forti del CYP 2D6

I valori di C_max, AUC e t_½per il destrometorfano sono più elevati fra metabolizzatori deboli rispetto ai metabilizzatori forti; la C_max è superiore di 16 volte, l'AUC di 150 volte e il valore t_½ di 8 volte (19,1 rispetto a 2,4 ore).

I valori di t_½ possono essere prolungati fino a 45 ore in caso di metabolismo lento.

Dati preclinici

Tossicità cronica e subcronica

Studi di tossicità cronica e subcronica, condotti nei cani e nei ratti, non hanno evidenziato alcun effetto tossico indotto dal destrometorfano bromidrato.

Mutagenicità e cancerogenicità

Un test batterico realizzato su mutazioni puntiformi e un test di aberrazione cromosomica hanno mostrato risultati negativi. Per alcune sostanze chimiche correlate dal punto di vista strutturale, fra cui morfina, codeina, nalbufina, buprenorfina, naloxone, idromorfone, levorfanolo e ossicodone, sono disponibili dati di genotossicità e di carcinogenicità per lo più negativi . Il peso complessivo delle evidenze relative al destrometorfano e ai suoi analoghi strutturali supporta la conclusione che le sostanze chimiche a base di fenantrene appartenenti a questa classe, e in particolare il destrometorfano, non sono genotossiche in vitro e in vivo e non rappresentano un rischio di cancerogenicità per il paziente.

Non sono stati condotti studi a lungo termine su animali per determinare il potenziale oncogeno.

Tossicità per la riproduzione

Gli studi di embriotossicità, di tossicità peri e post-natale e di fertilità nel ratto hanno mostrato risultati negativi fino a una dose di 50 mg/kg/giorno.

Altre indicazioni

Stabilità

Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sulla confezione.

Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento

Conservare Bisolvon Dextromethorphan sciroppo contro la tosse a 15-30 °C.

Tenere al di fuori della portata dei bambini!

Numero dell'omologazione

61441 (Swissmedic).

Confezioni

Sciroppo contro la tosse: flacone da 200 ml [B]

Titolare dell’omologazione

Opella Healthcare Switzerland AG, Risch.

Stato dell'informazione

Agosto 2021.